肾病综合征患者胆固醇升高怎么治

一、概述

肾病综合征是一组多种病因引起的临床症状。最基本的根据是大量蛋白尿，“大量”蛋白尿是一人为界限，目前我国的标准为＞3.5g/24h，本病常伴有低蛋白血症、水肿、高胆固醇血症，故又将此四项简称为“三高一低”，并作为肾病综合征的主要临床特征。对于本病的分类，首先根据病因分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征是由原发性肾小球疾病引起；继发性肾病综合征的原因很多，常见为糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、感染、药物及新生物引起的肾病综合征。引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，常见的有微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化五种类型。肾病综合征的临床表现与病理类型之间无肯定的因果关系。

肾病综合征时脂代谢异常的特点为：血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加，血浆胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）明显升高。极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-c）和三酰甘油（TG）升高。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）浓度可升高、正常或降低，高脂血症的严重程度与患者年龄、吸烟史、营养状态、肥胖程度，并与糖尿病等因素有关。大部分患者血中总胆固醇、磷脂及三酰甘油升高。但偶有严重肾病综合征而不发生高脂血症者，其原因尚不清楚。在疾病过程中各种脂质成分的增加出现于不同的时间，一般以血浆总胆固醇升高出现最早，其次为磷脂及三酰甘油，除数量改变外，脂质的质量也发生改变，各种脂蛋白中胆固醇/磷脂及胆固醇/三酰甘油的比例均升高。载脂蛋白也常有异常，如ApoB明显升高，ApoC和ApoE轻度升高。

二、发病机制

肾病综合征时脂质代谢异常的发生机制目前尚不清楚，一般认为与以下几种因素有关。

肝脏合成总胆固醇、三酰甘油及脂蛋白增加；脂质调节酶活性改变及低密度脂蛋白（LDL）受体活性或数目改变导致脂质清除障碍；尿中丢失HDL增加。在肾病综合征时，HDL的ApoAⅠ可以有50%～100%从尿中丢失，而且患者血浆HDL3增加而HDL2减少，说明HDL3在转变为较大的HDL2颗粒之前即在尿中丢失。

肾病综合征患者的高脂血症对心血管疾病发生率的影响，主要取决于高脂血症出现时间的长短、LDL/HDL的比率、原发性高血压史及吸烟等因素的影响。长期的高脂血症，尤其是LDL上升而HDL下降，可加速冠状动脉粥样硬化的发生，增加患者发生急性心肌梗死的危险性。脂质异常引起肾小球硬化的作用已在内源性高脂血症等的研究中得到证实。脂质代谢紊乱所致肾小球损伤的发生机制及影响因素较为复杂，可能与下述因素有关，肾小球内脂蛋白沉积，肾小管间质脂蛋白沉积，LDL氧化，单核细胞浸润，脂蛋白导致的细胞毒性致内皮细胞损伤，脂类介质的作用和脂质增加基质合成。患者可以出现脂质尿，主要表现为尿沉渣中有双重折射性的脂质小体，可能是上皮细胞，内含胆固醇及（或）带有脂肪管型（卵圆形脂肪小体）。脂质尿的出现表示患者脂质代谢的失调，并可能是低分子量HDL的滤出过多。

三、临床表现

1．水肿　常渐起，初期多表现为清晨起床时面部水肿，尤其以眼睑部明显，随着病情发展，水肿可延及足踝、下肢以致全身，除皮下组织外，胸腔、腹腔、阴囊鞘膜腔均可有大量积液。水肿时患者常伴有明显乏力、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腰酸等症状及相应体征。

2．小便异常　由于尿蛋白浓度高，尿液常起泡沫，尿量明显减少，可少至800ml/d以下，夜尿增多。

3．心血管系统表现　由于尿中丢失大量蛋白，低蛋白血症严重时，有效循环血量减少可引起一系列症状：如血压及脉压减低、心悸、直立性低血压等，上述症状可因大量利尿或放胸腔积液、腹水而加剧，甚至可出现循环衰竭、休克等。

四、实验室及其他特殊检查

1．尿液检查　大量蛋白尿伴管型尿，尿蛋白＞3.5g/24h，最多可达到20～30g/24h，呈选择性或非选择性蛋白尿，尿比重大多增高，尿沉渣检查可见含脂质的双屈光小体以及脂类管型、透明管型等，部分病人尚有红细胞、白细胞、颗粒管型等。尿纤维蛋白降解产物（FDP）：病变轻微者阴性，病变严重者或活动期可阳性。尿C3阳性，尿γ巨球蛋白及IgM测定阳性。

2．血液生化检查　血浆总蛋白（特别是白蛋白）明显下降，α1球蛋白正常或降低、α2球蛋白、β球蛋白相对增高；血钙偏低。总胆固醇、三酰甘油、VLDL和LDL水平常升高，其中胆固醇、磷脂增高程度与低蛋白血症严重程度相平行，而胆固醇增高又较磷脂为著。三酰甘油＞450mg/dl时，血清呈浑浊。有些患者表现尿素氮、肌酐升高，血容量明显减少时，则可有肾小球滤过率（GFR）明显下降，偶会发生可逆性少尿性肾衰竭。

3．血液黏度检查　常有不同程度的高凝及高黏状态，血液流变学检查可示全血比黏度或血浆比黏度增高，红细胞电泳速度减慢，血细胞比容则正常或降低。

4．其他　此外，肾图、B超均有助于本病的诊断；肾活检病理分型有助于本

病诊断及预后判断。

五、诊断

1．大量蛋白尿　24h尿蛋白定量＞3.5g，此为本病的主要诊断依据。

2．低蛋白血症　血浆白蛋白＜30g/L。此与尿蛋白＞3.5g/24h，两者为诊断本病必备条件。主要原因是自尿中丢失白蛋白，但两者并不完全平行一致，因为血浆白蛋白是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。

3．明显水肿　患者表现为轻重不同程度的水肿，严重者可出现胸、腹腔积液，心包积液，甚至呼吸困难。

4．高脂血症　血浆胆固醇三酰甘油和磷脂均明显增高。

以上四项诊断条件中，第一、二两项为必备的诊断条件。

六、鉴别诊断

临床上确诊原发性肾病综合征时，首选需排除继发性肾病综合征，应根据病史及临床表现，结合有关的客观检查结果进行鉴别，由于一些引起继发性肾病的原发疾病如乙型肝炎、肿瘤等在早期难以确定，引起肾病综合征的药物或毒素等的接触史，因病人常不能记忆而难以获得。故一般来说，对年轻肾病综合征患者的诊断，首先应考虑为原发性肾小球疾病所致，但应排除系统性红斑狼疮引起的肾损害（尤其对女性患者需认真排除）及过敏性紫癜性肾炎等，而对中老年肾病综合征患者的诊断首先应考虑为继发性，常见病因有糖尿病、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、乙型肝炎病毒相关抗原性肾病等，各病均有其自身独特的临床表现，一般不难作出诊断。对于原因不明的肾病综合征患者，肾穿刺活检常有助于确诊。

七、预防调摄

1．一般调养　有严重水肿和低蛋白血症者应卧床休息。卧床可增加肾血流量，有利于利尿并减少对外界接触，以防交叉感染。但应保持适度床上活动及床头活动，以防肢体血管血栓形成。当肾病综合征缓解后可进一步增加活动，有利于减少合并症、降低血脂。尿蛋白减至（＋）以下或24h小于1g时可酌情户外活动。病情基本缓解后可开始从事半天轻工作或上学，但要防冻、防湿、防呼吸道感染，并密切随访，以防复发。若活动后尿蛋白增多（恢复期常出现活动后蛋白尿）则应酌情减少活动。若症状恶化、尿蛋白量明显增多则应继续休息和治疗。

2．饮食治疗　肾病综合征病人常伴有胃肠黏膜水肿及腹水，影响消化吸收。应进食易消化、清淡半流质饮食。并注意掌握以下原则：①水肿时应进低盐饮食每日摄取食盐2～3g，禁食腌制品，尽量少用味精及食盐。②患者多呈负氮平衡，处于蛋白质营养不良状态，分子生物学研究表明肾病综合征时肝脏合成白蛋白的功能是增强的，在此基础上如给予促进白蛋白合成的药物，如黄芪、当归合剂，则可在尿蛋白不减少的情况下维持血浆白蛋白接近正常水平；因此可以认为在肾病综合征的早期、极期，给予较高的高质量蛋白摄入1～1.5g/（kg·d）。有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。但动物实验及人类肾脏病观察均证实限制蛋白入量可减缓慢性肾功能损害的发展。因此，对慢性、非极期的肾病综合征患者应摄入较少量的高质量蛋白0.7～1g/（kg·d）。

3．脂肪摄入近　年来有报告肾病综合征患者以蔬菜、豆类饮食（脂肪仅构成总热量的28%）及低蛋白0.7～1g/（kg·d），不含胆固醇，富含不饱和脂肪酸的饮食，8周后不仅血脂下降，而且尿蛋白明显减少；饮食中富含可溶性纤维（如燕麦）也有利于降脂。

多不饱和脂肪酸不能由人体合成，必须由食物供给，饮食中供给丰富的多不饱和脂肪酸（如鱼油）可以补偿花生四烯酸在代谢中的消耗，进入细胞膜磷脂，生成前列腺素类物质。一组应用鱼油的研究表明可使受试动物血脂下降而且尿蛋白减少，肾小球硬化程度减轻。

4．微量元素　补充由尿中丢失的铜、锌、铁等元素，可由正常饮食中补充。