冠心病治疗用药新观念

一、冠心病预防性药物

有专家指出：21世纪初的新药研究将分为治疗药物和预防药物两个门类，而且后者的比重会不断增加。近期在北京召开的生物医药产业论坛上，专家一致认为，21世纪将是预防医药学发展的重要时期。

（一）控制致死率及减少治疗费用

世界卫生组织指出，简单有效的预防方法，包括联合应用阿司匹林，就可以控制50%的心脑血管疾病致死或致残率。

在欧美发达国家，针对重大疾病的预防性药物的发展持续升温。近年来，国际上调脂治疗基础研究不断进展，调脂观念日渐更新，调脂药物不断涌现，调脂治疗的循证医学证据日趋增多。基层医师应掌握调脂治疗的血脂干预值和目标值，以实现大规模预防冠心病。我国也在加速对预防冠心病强化降脂药物的研究，将这些新观念、新技术、新成果及时地推广普及并运用于临床，对患者进行规范治疗和系统随访已成当务之急。有专家指出随着人们对强化降脂对防治冠心病认识的加深，一个强化降脂的时代将要到来。例如，美国通过使用他汀降脂类药物治疗使昂贵的住院治疗费用减少了30%。

（二）我国预防性药物应用不足

阿司匹林是效益风险比和效益费用比最高的药物之一，对于我国这一中低收入且人口众多的国家，这类事半功倍、经济而有效的预防方法显得更有实际意义。

在我国阿司匹林的使用率较低，一项调查显示，在冠心病患者中的使用率仅为14．38%，在脑卒中患者中的使用率不到14%，一组调查资料显示，心内科门诊63%的患者阿司匹林使用不恰当，其中未曾住院的门诊随访患者中76．3%使用剂量过低，出院后门诊随访的患者中20．58%剂量过低。同时相当一部分患者由于缺乏指导、担心不良反应等原因使阿司匹林应用极不规范。

从世界范围看，美国和加拿大等欧美国家使用率较高，2005年11月美国心脏协会年会资料显示，美国冠心病住院患者阿司匹林使用率已经超过95%。

二、预防冠心病强化调脂治疗

（一）冠心病治疗的调脂时代

1987年他汀类药物问世以来，降脂治疗在冠心病的一级和二级预防中产生了前所未有的影响，人们用“他汀革命”“他汀时代”来形容他汀类药物在心脑血管疾病及糖尿病预防治疗中的作用。一些大规模临床试验都证实，降低血浆胆固醇水平，可显著降低冠心病事件，并能降低冠心病病死率和总死亡率。20世纪90年代初，国际医学界进行了大规模的调脂治疗研究，长期服用调脂药物不仅降低血脂，同时明显减少冠心病、心肌梗死、脑卒中的发生率、致残率和病死率。通过降脂可使冠心病事件病死率及总死亡率降低30%左右，目前，全球医师和患者对调脂治疗极其重视。有学者称，“调脂的时代已经到来”。

（二）降血脂药物首选他汀类药物

他汀类可使血总胆固醇降低25%～35%，低密度脂蛋白减少30%～40%，但对降低三酰甘油和升高高密度脂蛋白的疗效略差，所以主要用于高胆固醇血症的防治。这类药物一般只需每天服药1次，以晚餐后服用效果最好。如辛伐他汀每晚口服5～10mg，约4周后疗效便很明显。普伐他汀和氟伐他汀每晚服用10～20mg。上述各药如服用一个月后效果不佳，可适当增量。近年已有很多大规模长期的临床研究充分证明这类药物可防治动脉粥样硬化，使冠心病患者的心肌梗死发生率或复发率大为降低，脑卒中和死亡人数都明显减少，因而受到广泛好评。凡已患冠心病者，最好长期服用本类药物，使血总胆固醇控制在4．6mmol／L以下。长期服用才能稳定调脂疗效，他汀类药物已被证实在大多数用药患者中服用安全，重要的不良反应在临床试验中罕见，上市后报道的不良事件在大量用药患者中少见。但与任何临床应用的药物一样，他汀类不是无不良反应的药物，应注意合理应用，预防与避免不良反应，及时发现和正确处理不良反应。

（三）调脂治疗对象

1．从预防冠心病的观点看，具有血脂异常的人都需要调脂。血脂异常在动脉粥样硬化的发生、发展及其引起的心血管事件中起非常重要的作用，而发生血脂异常的原因有两种。

（1）原发性高脂血症：即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传或后天环境因素、生活方式不良所致。

（2）继发性高脂血症：继发于糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等系统性疾病。

2．冠心病及其他动脉粥样硬化的患者则是调脂重点对象。

3．高危心血管患者群糖尿病患者合并血脂异常也是调脂重点对象。

4．有下列情况者应强化控制

（1）年龄：男≥45岁，女≥55岁。

（2）吸烟者。

（3）高血压者：血压≥140／90mmHg。

（4）LDL－C＞1mmol／L（40mg／dl）者。

（5）直系亲属第一代中有年轻CHD史者。

凡具有上述条件中2个以上者属高危者。

（四）调脂治疗的原则

1．针对高危人群。

2．首选他汀类药物。

3．降低LDL－C。

（五）冠心病调脂治疗目标

建议TC＜4．68mmol／L，LDL－C＜2．60mmol／L，TG目标值为＜1．70mmol／L（150mg／dl）。HDL－C目标值是越高越好，一般认为至少应＜1mmol／L（40mg／dl）为宜。目前国际上尚在探索最佳水平的目标值，当前强调要强化调脂治疗，至少达到“建议”的目标水平。

三、阿司匹林，防治心脑血管疾病的基石

在药物预防措施中，阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中均显示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、脑卒中的发病以及死亡的风险，是防治心脑血管疾病的基石。

（一）效益风险比很高的药物

阿司匹林是效益风险比很高的药物，其获益远远大于风险。阿司匹林不良反应主要为胃肠道不适，单用阿司匹林引起出血的危险极小，每年1　000例患者仅增加0～2例严重颅外出血，且临床容易治疗，而卒中或心肌梗死无论对个人还是家庭来说都是灾难性的。应用阿司匹林肠溶制剂，可以有效减少对胃肠道的刺激，避免胃肠道不良反应的发生。同时，节省总的医疗开支。

（二）经济效益比最高的药物

阿司匹林也是经济效益比最高的药物之一，从服用阿司匹林第1年起，即开始节省总的医疗开支。我国进行的一项阿司匹林一级预防心血管事件研究资料显示，对于中、高危冠心病风险者（年冠心病风险＞1．5%），使用阿司匹林每人每10年能节约医疗费用929元。如果以5　000万人群计算，则每年节约的医疗费用可以高达45亿元人民币。对于我国这一中低收入且人口众多的国家，这类经济而有效的预防方法显得更有现实意义。

（三）预防性应用阿司匹林的适应证

阿司匹林能明显降低高危患者，如糖尿病、冠心病、高血压病第一次梗死的发生率。所以，对于一部分特定患者，阿司匹林具有一级预防作用。

1．急性心肌梗死　经研究发现，阿司匹林可抑制血小板凝集。显著降低心肌梗死的早期病死率及再梗死率；对不稳定心绞痛、非Q波梗死者，长时间服用阿司匹林，发生率可减少20%；再梗死率可降低30%。另外，阿司匹林的另一明显益处，还表现在使出血的发生率显著少于应用其他抗凝剂的患者。所以，冠心病患者服用阿司匹林在预防冠状动脉内血栓形成，预防心肌梗死或再梗死方面，有着公认的治疗价值。

2．心肌梗死后二级预防　从二级预防到一级预防。不可否认阿司匹林能很好地预防再梗死和急性脑卒中，具有二级预防效应。但是，越来越多的证据表示阿司匹林能明显降低高危患者，如糖尿病、冠心病、高血压第一次梗死发生率。所以对于一部分特定患者，阿司匹林具有一级预防作用。

3．心绞痛　阿司匹林对各类心绞痛患者全部有利。不稳定型心绞痛患者特别应该控制血小板活性，因为在该疾病状态下，血小板被激活，经常释放血管活性物质。给不稳定型心绞痛患者每日服用75mg阿司匹林，心肌梗死的发生率将降低50%。稳定型心绞痛患者预防性应用阿司匹林也能使心肌梗死、脑卒中和死亡的危险下降。没有症状心肌缺血患者应用阿司匹林一样有效，这在一项比较研究中得到了证实。阿司匹林使无症状组患者发生心肌梗死的概率降低在80%以上，使有症状患者的心肌梗死概率降低50%。

四、稳定动脉粥样硬化斑块

引发心肌梗死、脑卒中等严重事件的元凶是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，半数以上的事件并无先兆而突然发作，目前尚无精确的预测手段。稳定动脉粥样硬化斑块是治疗冠心病的新策略，是防治冠心病的最新理念。

使不稳定的斑块转变为稳定的斑块，是药物治疗冠心病的起点和终点，最新观点则认为，冠状动脉粥样斑块的稳定程度是决定病情轻重的主要因素。斑块破裂是最常见的斑块并发症，占致死性急性心肌梗死和（或）冠状动脉猝死的70%（狭窄性约占20%，非狭窄性约占50%）；非破裂斑块占30%。全世界心血管领域的专家、学者开始关注斑块的稳定性，提出“易损斑块”的概念。

对于稳定斑块的患者是保证其斑块继续稳定，对于不稳定斑块是促使其向稳定转化，防止发生心肌梗死及脑卒中。稳定动脉粥样硬化斑块是治疗冠心病的新策略，包括以下三方面。

1．改变不良生活习惯　合理膳食，适量运动，限烟酒，心理平衡。

2．降脂治疗　应用他汀类调脂药物可有效降低心血管疾病的发病率和死亡率，但大剂量应用使少数病人肝转氨酶升高，引起肌痛及肌炎，若与贝特类合用则易导致肌炎及横纹肌溶解发生急性肾衰竭。

3．服用血小板抑制药及抗凝　心血管疾病患者长期服用低剂量阿司匹林和（或）氯吡格雷可以明显降低心血管事件和死亡率，各地均应将阿司匹林列为一级预防和二级预防的基本用药，建议长期或终身服用。但有不良反应，如出血、粒细胞减少等，要慎重服用。

（李玲娜）