一、心律失常的概念
心律失常是冠心病常见的并发症之一，其轻重程度与冠心病的性质及其严重程度有关。正常的心脏先有电的激动，后有机械性收缩和舒张，激动源于心脏的窦房结，并按一定的顺序和时间依次下传到心房和心室，激发心脏相应的部位产生激动，从而产生心跳。如果心脏跳动的节律和频率失去规律性，就称为心律失常。
二、心律失常的临床表现
心脏在规律跳动时一般不会有感觉。一旦心脏的跳动失去了正常的规律，就会感到不舒服，有的感到“心脏忽然停顿一下”，有的感到“心脏突然猛烈冲击胸部”，有的则觉得“心脏快跳到喉咙里了”，这些都可能是心律失常的表现。更多的感觉是胸闷、心慌、气短、手足发冷。中重度心律失常发作时常伴有头晕、胸闷、胸痛、气急、多汗、颜面苍白或青紫、四肢发冷、抽搐、昏厥等。也有一部分人有心电图改变，但完全没有不舒服的感觉。
三、常见冠心病合并心律失常的类型
冠心病引发心肌缺血或梗死后遗留的瘢痕组织，特别是在累及起搏传导系统时，可引起各类心律失常。常见的心律失常，多为窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性心律不齐、窦房结暂停、房室传导阻滞、各种类型的早搏（房性早搏、交界性早搏、室性早搏）、心房扑动与颤动、异位性阵发性心动过速、心室扑动与室颤等。
（一）窦性心动过速
1．定义 窦性心律的频率＞100／min，称为窦性心动过速。
2．心电图表现 心率大多在100～180／min之间，P波正常，每个P波后有一个QRS波，PR间期正常，QRS波正常。
（二）窦性心动过缓
1．定义 一般心跳次数＜60／min，称为窦性心动过缓。
2．病因 冠心病引起窦性心动过缓，这主要是因为右冠状动脉有一重要分支是窦房结动脉，该动脉是供应窦房结营养的血管。一旦窦房结缺血，起搏功能低下则发生窦性心动过缓。冠心病患者引起窦性心动过缓的另一个原因是由于心前区疼痛、精神不安等原因引起迷走神经亢进使心率减慢。
3．心电图表现 窦性心律，频率＜60／min，可同时伴窦性心律不齐（即不同PP间期之间的差异＞0．12s）。
心动过缓的患者虽然心舒期延长，回心血量充盈，但由于心室充盈量有一定限度，过慢的心跳就会使每分钟的心排血量减少。当心率低于50／min时会因组织供血不足出现头晕、无力等表现。当心率低于40／min时，可因严重脑部缺血发生晕厥。病理性心律失常对机体存在极大的影响，一旦发现，应及时到医院进行系统全面的诊治，以免延误病情。
（三）窦性心律不齐
1．定义 窦性心律快慢显著不整齐称窦性心律不齐。
2．心电图表现 窦性P波，P－R间期＞0．12s，最长与最短的P－P间距相差＞0．12s。
（四）窦房结暂停
1．定义 窦房结在一个或多个心动周期中不能产生冲动，使心房或整个心脏暂停活动，称窦房结暂停。
2．心电图表现 较正常P－P间期明显延长的时间内无P波或P波与QRS波群均不出现，形成心房或全心停顿现象。长间歇后常出现房室交界性或室性逸搏。
（五）房室传导阻滞
1．定义 窦房结发出的冲动在房室传导过程中受到阻滞，使冲动传导的速度减慢或完全停止。分为不完全性和完全性两类。前者包括一度和二度房室传导阻滞，后者又称三度房室传导阻滞。
2．病因 心绞痛发作时右冠状动脉痉挛常引起窦房结、房室结及束支的缺血，产生房室传导阻滞。
3．临床表现
（1）一度房室传导阻滞患者常无症状。
（2）二度Ⅰ型房室传导阻滞患者可有心搏暂停感觉。
（3）二度Ⅱ型房室传导阻滞及三度患者常疲乏、头晕、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。
4．心电图表现
（1）一度房室传导阻滞：表现为P－R间期固定性延长，＞0．2s，无QRS波群脱落。
（2）二度房室传导阻滞：包括莫式Ⅰ型、莫式Ⅱ型。
莫式Ⅰ型：又称文氏现象，表现为P－R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落，周而复始，相邻的R－R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落，但长R－R间距小于其前最短的P－P间距的2倍。最常见的房室传导比例为3∶2或5∶4。
莫式Ⅱ型：P－R间期固定，可正常亦可延长，有间歇性的P波QRS与波群脱落，常见比例为2∶1、3∶1或3∶2，长R－R间距为窦性周期的整倍数，QRS波群形态一般正常。
（3）三度房室传导阻滞：P－P间期相等，R－R间隔相等，P波与QRS波群无关，P波频率＞QRS波频率。QRS波如阻滞在房室束分支以上，则形态正常，频率为40～60／min；若阻滞在希氏束分支以下，则QRS波宽大畸形，频率为20～40／min。
（六）过早搏动
1．定义 俗称早跳。在心脏的搏动过程中，有时会发生一个或数个提前出现的异位搏动，称为过早搏动，简称早搏，又称期前收缩，是最常见的心律失常之一。发生早搏时摸脉搏，就会发现脉搏漏掉一次，而实际是心脏提前跳了一次，随后就有一个较长的间歇。
2．病因 心脏早搏主要因冠心病、急性心肌梗死等心脏病变引起。心房的供血来自窦房结动脉，窦房结动脉由于缺血或闭塞可导致房性早搏的形成。心绞痛发作时前降支痉挛常引起室性早搏。
3．临床表现 活动后早搏增多，每分钟10次以上，有时形成二联律（即一次正常心跳一次早搏）、三联律（两次正常心跳一次早搏），甚至可能演变成严重的心律失常。早搏可有心悸或心跳暂停感，频发早搏可致乏力、头晕等症状。严重者可诱发或加重心绞痛或心力衰竭。
4．心电图表现
（1）房性过早搏动：①提前发生的P波，其形态与窦性P波有差异；②提前发生P波的P－R间期＞0．12s；③提前的P波后继以形态正常的QRS波；④期前收缩后常见不完全代偿间歇。
（2）房室交界处过早搏动：早搏冲动侵入窦房结，形成不完全性代偿间歇。不干扰窦房结自发除极，形成完全性代偿间歇。
（3）室性过早搏动：①提前出现的QRS－T波群，其前无有关P波；②提前出现的QRS－T波形态宽大畸形，时限超过0．12s；③QRS波群主波与ST－T波方向相反；④期前收缩后有一完全性代偿间歇；⑤室性期前收缩可孤立或规律出现。
（七）心房扑动和心房颤动
1．定义 心房扑动时心房内产生300／min左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩。心房颤动是由心房多个异位节律点产生，可达350～600／min不规则的冲动，心房内各部分肌纤维极不协调地乱颤，从而丧失了有效的心脏收缩。是临床上常见的心律失常之一。心房颤动时心室率常在100～160／min，心音强弱不一致，心率快慢不一致，与脉搏不一致（典型临床表现：同一分钟内脉率＜心率）。
2．病因 频发房性早搏常为冠心病患者诱发房扑或房颤的前驱。
3．临床表现 房颤发生时当心室率不太快时，患者可无自觉症状；心室率过快时，则可有心悸、头晕、胸闷、气急等。心排血量减少时，常可发生心功能不全，休克、晕厥和心绞痛发作等。
4．心电图表现
（1）心房扑动：①P波消失，代之以250～350／min间隔均匀﹑锯齿状扑动波，即F波。②QRS波群与F波成某种固定的比例，最常见的比例为2∶1。当房室传导比率恒定时，心室率规则。当房室传导比率不固定，即房室传导比率发生变动时，则引起心室律不规则。③QRS波群形态正常，当出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群可增宽、形态异常。
（2）心房颤动：①P波消失，代以形态、振幅及间距互不相同的f波，频率为350～600／min；②心室率极不规则；③QRS波群形态一般正常。
（八）异位性阵发性心动过速
1．定义 阵发性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律，心率160～220／min，以突然发作、突然中止为特点，每次发作持续数秒、数分钟、数小时或数天。
2．临床表现 阵发性室上性心动过速的患者常有突然心慌、心率明显增快且较规则的感觉。严重者可引起心、脑器官供血不足，导致血压下降、头晕、恶心、呕吐、心绞痛、晕厥或心力衰竭。
阵发性室性心动过速的患者常表现为休克、晕厥、阿－斯综合征，急性心力衰竭甚至猝死。
3．心电图表现
（1）阵发性室上性心动过速：①心率150～250／min，节律整齐；②QRS波群形态与时限正常，若有室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波可宽大畸形；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，与QRS波群的关系恒定；④起始突然，通常由一个期前收缩猝发。
（2）阵发性室性心动过速：①3个或3个以上室性期前收缩连续出现；②QRS波群宽大畸形，时限＞0．12s，有继发ST－T改变，T波与QRS波群主波的方向相反；③心室率一般为100～250／min，心律规则，或略不规则；④房室分离，即P波与QRS波群无固定关系；⑤心室夺获与室性融合波，P波之后提前发生1次正常的QRS波群；⑥通常发作突然开始。
（九）心室扑动与心室颤动
1．定义 心室快而微弱的收缩或快而不协调的乱颤伴共济收缩能力丧失的称为心室扑动或室颤。心室扑动为心室颤动的前奏。
2．病因 心绞痛发作ST段抬高，由于急性心肌缺血而引起前降支痉挛常诱发室性早搏，频发室性早搏可诱发室性心动过速，甚至心室颤动而猝死。心绞痛缓解ST段正常时，由于冠状动脉痉挛缓解，缺血心肌再灌注引起心肌代谢与电生理紊乱。
3．临床表现 心脏无排血功能，心音、脉搏消失和猝死。阵发性出现可引起阿－斯综合征。
4．心电图表现
（1）心室扑动呈正弦波图形，波幅宽大而规则，频率为150～300／min，有时难与室性心动过速鉴别。
（2）心室颤动呈形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率为150～500／min，两者均无法在心电示波上分出QRS－T波群、ST段及P波。
四、心律失常的治疗
（一）治疗心律失常的目的
1．维持有效循环血量 当心功能正常时，即使出现心律失常，心脏也有很好的代偿和调节能力。临床实践证明：心率减慢至40／min或增快到180／min仍能继续维持正常血液循环状态，使血压保持在正常或接近正常的范围。
当心脏病变导致心功能异常时，心脏的代偿和调节能力会大幅度下降，引起心排血量减少，血压下降，将不能保证有效的循环血量。如果心律失常导致心排血量下降30%左右，患者会感到心悸、胸闷、无力等症状。根据病情可通过药物、电除颤、射频消融或安装起搏器等方法纠正心律失常，维持正常或接近于正常水平的血液循环状态。
2．减轻或消除症状 大多数心律失常的患者均有不适的症状，包括心悸、胸闷、心慌、无力等，甚至会影响患者的睡眠、工作及日常生活。积极治疗心律失常，才能减轻或消除症状，延长患者生命，提高患者生活质量。
3．预防猝死 心源性猝死是临床上常见的死亡形式，其中冠心病患者发生猝死可占心源性猝死的80%。猝死的病例中，有80%～90%的患者死于快速型室性心律失常并发心室颤动。10%～20%是缓慢型心律失常和电机械分离（心电图显示有电活动，但听不到心音，多为心脏破裂造成的）。由此可见，抗心律失常的治疗对预防猝死有重要的作用。
（二）何种心律失常需要治疗
心律失常是一种很常见的现象，随着年龄的增长，发生心律失常的机会就会增多。曾有学者对正常人的心脏进行24h的动态心电观察，发现有70%左右的正常人出现过早搏。是否所有的心律失常都需要治疗呢？
1．心脏的跳动常常会随着身体的需要调整强度和速率。健康人（多见于青壮年）的心脏常因过度劳累、精神紧张、受寒、大量吸烟、饮酒或喝浓茶而诱发早跳。当1次早搏发生时，心脏排血量减少，到代偿间期时心脏储存了充足的血液，在下一次搏动时输送到全身，把早搏时少搏出的血液马上补足。这类心律失常对循环系统的影响是非常小的。心脏的排血量仍能保持正常。因此，这样的心律失常不是必须要治疗的。尽量保持生活规律，避免劳累和情绪波动，戒烟、戒酒等，适当进行体育锻炼，以调整神经系统功能，必要时可选用小量镇静药。只有当出现过多的室性早跳，早搏次数＞5／min，并因此而带来较明显的不适症状时，才需在医师的指导下，服用抗心律失常药物。
2．对于心动过缓（即心率＜60／min），常见于窦房结病变或各种传导阻滞。如果是新出现的或阵发性发作，应抓紧时间治疗，多有好转的可能。已确诊的心动过缓，心率＞50／min，无明显症状的，可注意观察病情变化，暂时不做治疗；如果患者心率特别缓慢，有很长时间的间歇，引起明显头晕或昏厥等症状，应考虑安装心脏起搏器。心律失常者的治疗应由医师进行全面分析，区别对待。患者切忌自作主张。
（三）心律失常的常用治疗方法
心律失常的治疗可分为病因治疗、药物治疗、机械及电治疗、射频消融术、心脏起搏器治疗等。
1．药物治疗 心律失常的药物治疗中强调用药个体化，服用药物应请医师诊治后，严格按照医嘱服用。并注意观察用药后的反应，做到合理配伍。
治疗无器质性心脏病的早搏应尽量避免诱发因素，大多数不必药物治疗。但症状明显的，可用美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）、稳心颗粒等药物治疗。
治疗器质性心脏病的早搏，如风湿性心脏病、冠心病、肺源性心脏病，心肌炎以及甲状腺功能亢进性心脏病，或者药物（如洋地黄、奎尼丁、锑剂）、低血钾所引起的心律失常，应该积极治疗。治疗早搏的药物有；洋地黄、利多卡因、普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺）、普萘洛尔（心得安）、索他洛尔、苯妥英钠、奎尼丁、维拉帕米（异搏定）和氯化钾等，应请医师诊治后，严格按照医嘱服用。
治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和加速传导功能的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。
治疗快速心律失常一般选用抑制心肌自律性和减慢传导功能的药物，如迷走神经兴奋药（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药物间接兴奋迷走神经（甲氧明、新福林）或抑制异位心律的药物（奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥英钠、溴苄铵、钾盐和肾上腺能β受体阻滞药等）。
2．反射性兴奋迷走神经 用于治疗阵发性室上性心动过速，对室性心动过速无效。方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气、摒住气等（详见心血管病的家庭急救及心肺复苏技术）。
3．电起搏与电复律 电起搏治疗是以低能量电流有规律地按一定频率刺激心房或心室，来维持心脏活动的方法，常用于治疗缓慢心律失常，亦用于治疗折返性快速心律失常。
直流电复律一般用于快速心律失常的转复，是用高压直流电短暂经胸壁或直接通过心脏，使正常和异常起搏点同时除极，恢复窦房结作为最高起搏点的治疗方法。为了保证安全，还利用患者心电图上的R波触发放电，避免易惹期除极发生心室颤动的可能，因而称为同步直流电复律。适用于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。治疗心室扑动和心室颤动则用非同步直流电复律。电复律疗效可靠而安全，已被认为是某些快速心律失常（如心室扑动、心室颤动、室性心动过速、心房颤动等）的主要治疗方法。
4．射频消融术 心导管射频消融适合的心律失常有阵发性室上性心动过速、预激综合征、心房扑动和房性心动过速、阵发性室性心动过速、心房纤颤（阵发性和持续性）和室性早搏。详见于第四篇第13章。
5．心脏起搏器治疗 起搏器治疗用于心动过缓并且引起相关症状的患者。详见于第四篇第13章。
五、心律失常的预防
心律失常的发生多数是由心脏疾患引起的，完全预防心律失常发生有时非常困难，但可以采取适当措施，减少心律失常的发生率。
（一）预防诱发因素
1．一旦确诊后患者往往高度紧张、焦虑、忧郁，迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治。患者可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。
2．稳定的情绪：心律失常的发生与加重，多在过度疲劳、紧张和情绪激动时容易诱发。如窦性心动过速、偶发房性早搏、偶发室性早搏、阵发性室上性心动过速等功能性改变，经过休息及调理情绪，早搏及过速的心率可恢复正常；所以患者要以平和的心态去对待，避免过喜、过悲、过怒，不计较小事，遇事自己能宽慰自己，不看紧张刺激的电视、球赛等。
3．保证睡眠：心律失常患者在睡前不宜喝刺激性饮料，如咖啡、茶、可乐等，尤其是快速性心律失常或曾经有过快速性心律失常的患者。睡前不宜看令人兴奋、激动的比赛或节目。
睡前不宜进行过多谈话，不宜晚睡。睡眠的卧位应采取右侧卧位，身体自然屈曲，这种姿势有利于血液的回流，减少心脏负担。若有心功能不全，常感胸闷、呼吸困难、不能平卧者，应采取半卧位或30°角坡度卧位。卧具应温暖、柔软、舒适，不应感到过冷或过热。
4．注意劳逸结合：不勉强运动或运动过量，不做剧烈及竞赛性活动，洗澡水不要太热，洗澡时间不宜过长。
5．节制性生活，不从事紧张工作，不从事驾驶员工作。
6．养成良好的排便习惯，避免因为便秘而加重心律失常。
（二）合理用药
1．患有器质性心脏病患者的心律失常，虽然经过休息调养，早搏可以减少，但完全消失及控制，往往需要配合药物治疗原发病及心律失常，方能取得更好疗效。大部分抗心律失常药物可影响心肌的除极和复极，或使电解质发生改变，对心跳的自律性、兴奋性和传导性产生影响。因此抗心律失常药物使用不当可导致心律失常的发生。如奎尼丁可抑制心肌的传导，使有效不应期延长，故易诱发和产生折返性心律失常，甚至可诱发致命心律失常、室内传导阻滞、心室颤动或窦性停搏、室性停搏等。如利多卡因是治疗室性快速心律失常的有效药物，一般较为安全，但大剂量时仍可引起房室传导阻滞和严重的缓慢性心律失常。
2．心律失常治疗中强调用药个体化，而有些患者往往愿意接受病友的建议而自行改药、改量。这样做是危险的。患者必须按医生要求服药，并注意观察用药后的反应，应尽量少用药，做到合理配伍。
3．急用的药品应放在离床较近的地方，以便伸手可以拿到。有严重心律失常或伴有心力衰竭者，应准备氧气备用。
六、心律失常的家庭康复
（一）一般护理
1．休息 合理安排休息与活动。对于偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，对有血流动力学改变的轻度心律失常患者应适当休息，避免劳累。严重心律失常者应卧床休息，直至病情好转后再逐渐起床活动。但对于严重心律失常，心功能极差的患者应长期休息，绝对卧床静养。
2．卧位 患者的衣服不要太紧，尤其呼吸困难时，应将纽扣松开。喘息不能平卧者，应用被褥垫高背部或采用半卧位。
3．饮食 注意合理安排饮食，生活规律，不宜过饱，改变不良饮食习惯。戒烟，少饮或不饮酒，避免浓茶、咖啡、可乐等刺激性食物。
4．情绪 正确对待疾病，心胸开阔，保持乐观情绪，消除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。保持患者情绪稳定，避免精神紧张、情绪激动。如参加集体合唱、听节奏悠扬的音乐等。
5．环境 室内光线一般不宜过强。尤其对严重的心律失常患者，尽可能创造清静舒适的环境，禁止喧哗，嘈杂声音的刺激可以加重病情。
6．气候 随季节、气候变化调节生活起居。在气候变化大、季节交替的时候要采取措施预防感冒，以免加重病情。
7．锻炼 非器质性心脏病者应积极参加体育锻炼；器质性心脏病患者宜适当锻炼，如养鱼、种花、散步、打太极拳、做保健操等。
（二）自我护理
1．数脉 教会患者测量脉搏的方法，以便自我检测病情。如果服用洋地黄制剂，服药前应测脉搏，若脉搏在160次以上或60次以下（每分钟），均应及时到医院就诊。
2．测体重 有下肢水肿者，饮食宜低盐或无盐，控制摄入水量，记录出入量，测腹围，隔日测体重。
3．自救 教会患者心律失常发作时的应对措施及徒手心肺复苏技术。
（三）服药
掌握所用药物的名称、剂量、方法、作用及不良反应，不可随意增减药物的剂量和种类。按时服药。定期到医院复查，合理调整用药。药疗护理根据不同抗心律失常药物的作用及不良反应，给予相应的护理。
1．利多卡因可致头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐和呼吸抑制，因此静脉注射累积不宜超过300mg／2h。
2．苯妥英钠可引起皮疹，WBC减少，故用药期间应定期复查WBC计数。
3．普罗帕酮易致恶心、口干、头痛等，故宜饭后服用；奎尼丁可出现神经系统方面改变，同时可致血压下降、QRS增宽。长Q－T，故给药时须定期测心电图、血压、心率，若血压下降、心率慢或不规则应暂时停药。
（四）复查
1．定期复查 心电图、电解质、肝功、甲功等。因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。
2．保存资料 每次心律失常发作时，应做心电图检查，并妥善保留病历、心电图资料，再次发作或就诊时应向医生出示，以便参考对比。
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