心肌梗死的急救

一、先兆症状

急性心肌梗死约1／3的患者为突然发病，并无先兆症状。2／3患者发病前有先兆症状，其中约有一半原无心绞痛史，突然出现心绞痛；另一半原有心绞痛史，突然发作频繁或程度明显加重。先兆症状多发生在发病前1周，约占60%以上，发病前1～3周内约30%，开始出现于发病前3～4周较少。前驱表现有以下几类：

1．部分患者在发病前数日经常感觉乏力、胸闷、气短、疲劳、精神欠佳，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等症状。

2．出现新发心绞痛症状或原有心绞痛加重，每日发作的次数增加，持续时间延长，超过10min，疼痛程度加重，服用硝酸甘油疗效差，药量增加。冠心病患者遇有上述现象发生，便应警惕急性心肌梗死的可能。

3．诱发因素不明显，多在安静休息或轻度活动时发作，可伴心慌、大汗、恶心、呕吐，心律失常、低血压状态等，持续半小时以上不减轻，常称之为梗死前状态。

4．平时血压正常或原有高血压，而近期内高血压突然下降，休息状态下仍反复发作胸痛。

5．出现以上情况者做心电图检查可有心肌缺血的表现。也有少数患者心电图暂时没有明显变化，但连续几次做心电图进行对比可以发现动态变化，从完全正常的心电图逐渐出现轻微变化，然后到明显的心肌缺血变化。所以，遇以上情况应及时反复做心电图检查，以观察心电图的动态变化，不漏诊疑似患者。

6．部分患者可出现上腹部、下颌、颏部、背部上方、咽部疼痛而被误诊，少数患者也可无疼痛，应注意鉴别诊断。

对具有心肌梗死先兆症状的患者，如能及早诊治，将会使部分濒于急性心肌梗死边缘的患者化险为夷，或者即使发生了心肌梗死，也可缩小梗死范围，减少并发症。

二、临床表现

急性心肌梗死临床症状差异极大，发病起始症状不尽相同。约有1／3的患者发病急骤，极为严重，未及至医院就诊就已死于院外；有1／4～1／3的患者无明显自觉症状，属无症状性心肌梗死，或症状很轻未引起患者注意，未到医院就诊；有1／3～1／2的患者入院诊治。对发病不同起始症状的了解，对本病的及时诊治具有重要意义。

中老年人，若原来有高血压、动脉硬化症、血脂和血黏稠度高等，突然左侧乳房周围胸部发生撕裂样剧痛，或像大石板压在胸部那样钝痛、憋气，并且左手掌发麻、周身软弱无力、大汗淋漓、头晕、恶心、便意紧逼、脉搏细弱、四肢发凉、面色苍白、精神极差，就要想到是否发生急性心肌梗死。

（一）心绞痛

大约70%的急性心肌梗死患者以疼痛为主要症状，比以往剧烈而持久，心绞痛发作持续时间长达15min以上。疼痛部位除在胸骨后、心前区等为主外，约10%的患者疼痛可波及剑突下或上腹部，易被误诊为胃痛。不典型的疼痛部位还有右胸、下颌、颈部、牙齿，罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。

（二）恐惧

心绞痛发作时，惊恐不安，特别是在口含硝酸甘油或其他抗心绞痛药物无效时，更觉烦躁不安。

（三）胃肠道症状

心脏发生病变时刺激迷走神经，胃肠道反射性引起恶心、呕吐、消化不良都是常见的症状，特别是下后壁梗死，疼痛发生在上腹部，应与急性胆囊炎、溃疡病、急性胰腺炎加以鉴别。

（四）晕厥

常见于下后壁急性梗死早期，迷走神经张力增高的患者，多发生于起病30min内。严重窦性心动过缓或高度房室传导阻滞，心室率极慢，血压降低，患者可突然晕厥。

（五）急性左侧心力衰竭

患者可事先无预兆，有的数小时或数日前有心绞痛前驱性症状。发病时自觉胸部压闷，阵发性呼吸困难，端坐呼吸，两肺支气管哮鸣音，肺部可闻及水泡声等特点，咳白色或粉红色泡沫痰，左侧心力衰竭程度较轻者为肺充血。

（六）休克

心肌梗死发作的同时发生休克，程度稍轻者出冷汗、头晕、肢体湿冷，脸色苍白或灰色发绀，脉搏细弱，收缩期血压低于80mmHg（10．7kPa），尿少或无尿。

（七）脑缺血

以脑供血障碍为起始症状，患者感到虚弱，大汗虚脱，如从坐位滑下，立位摔倒，或有一过性意识丧失。由于心排血量过低引起的脑缺血，肢体无力，轻瘫或意识迟钝，见于伴有脑动脉硬化的老年患者，极端严重者随即死亡。

（八）猝死

发病即为心室颤动，表现为猝死，多发生于院外。

三、急性心肌梗死的院前急救

（一）就地救治

1．首先让患者就近卧床休息，立即取硝酸甘油、速效救心丸等药物，放入舌下含服或嚼碎含服，如效果不佳，可继续给药。

2．就近求救，拨打120急救电话，或请社区医院医生现场急救。

3．有条件者尽早给患者吸氧，以改善心肌缺氧状态。

4．要使患者保持安静，可让患者适当服用一些镇静药，如地西泮、苯巴比妥（鲁米那）等。

5．有条件的社区，可及时给予止痛药，常用止痛药如吗啡5～10mg或哌替啶50～100mg静脉注射或肌内注射，以缓解疼痛，避免并发症。

6．如心率＞70／min，有室性早搏，则立即静脉注射利多卡因50～100mg，然后按1mg／min静滴。如无室性早搏，则开始即以1mg／min静滴，如心率＜50／min，伴频发室性早搏或低血压者，可静脉注射或肌内注射阿托品0．5mg，再护送入院。

7．如果患者突然病情凶险，在医师还未到急救现场时，出现心跳及脉搏停止、呼吸停止或意识丧失伴发抽搐，应立即进行心前区叩击。将患者平放在硬垫或地板上，解开患者衣领、裤带，抬高双下肢，抢救者右手握拳，向患者左前胸猛烈叩击数下，目的是刺激患者心脏起搏，无效时改用心脏按压及人工呼吸等技术。

8．在医师到来以前，千万不要随意搬动患者，否则，很容易发生危险。

（二）转送医院

转送途中应连续心电监测，备好抢救药品及除颤装置，以最快的速度送入医院。争取在发病1～3h内能直接送入导管室或监护室，以便及早做冠脉造影及溶栓治疗。