一、老年心血管病患者隐匿型冠心病的鉴别
隐匿型冠心病患者无任何症状，仅于客观检查时发现平静或运动后心电图有心肌供血不足的表现，静息时或负荷试验后有ST段压低，T波减低，变平或倒置等心肌缺血的心电图改变。其原因可能是病人有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或病人对疼痛不敏感。但隐匿型冠心病暗藏杀机，可能突然转变为心绞痛和心肌梗死，个别患者甚至发生猝死，且多发生于院外。
（一）无疼痛心肌梗死
多见于老年人，发病后常无明显的胸痛出现，而仅表现为面色苍白、意识淡漠、食欲减退或者恶心、呕吐及血压下降胸闷透不过气来，尤其是糖尿病患者等。这是由于患者年迈，疼痛反应迟钝；或者因病情来势凶猛，导致心肌突然大块坏死，不能引起疼痛所致。为此，对于老年患者，一旦出现这些异常改变，即应做心电图检查，必要时急诊做冠脉造影，警惕“无痛心肌梗死”的发生，以免延误病情。
（二）以“胃痛”为表现的心肌梗死
这种情况也多见于老年人。突然自述上腹部不适，并有恶心、呕吐、烧心等。但仔细询问，平素没有胃病的历史；本次胃痛与进食不慎无明确的关系，而却与劳累或情绪变化有关。对于这类病人要注意有心肌梗死的可能。甚至个别的下腹痛伴腹胀、腹泻者也不应失去警惕。有时疼痛位于上腹部，容易被误诊为胃穿孔或急性胰腺炎等；还有少部分患者表现为颈部、背部痛。
（三）以心慌、气短、咳痰表现的心肌梗死
心肌梗死发生后可以造成不同程度的心肌坏死，影响到心脏的收缩功能，引起心力衰竭，出现阵发性呼吸困难，而平时无哮喘或肺气肿；或患者突然发生面色苍白、出冷汗等病情较重的表现。因此，凡遇到冠心病、高血压患者突然出现胸闷、咳嗽、吐白痰、不能平躺，即应考虑发生心肌梗死的可能。
（四）表现为休克或急性左心衰的心肌梗死
部分患者原有高血压，心肌梗死一旦发作，就表现为休克或急性左侧心力衰竭，而无明显疼痛症状。因此，高血压患者一旦近期内发生不明原因的血压下降，提示心肌可能出现损伤、收缩无力而导致血压降低。这是一种比较严重的心肌梗死。不少老年人突然出现意识不清、昏厥或抽搐时，均有可能是在心肌梗死的基础上发生了严重的心律失常。
专家提示：在80岁以下的患者中，疼痛仍是老年性心肌梗死的主要表现。除一部分表现为胸痛外，尚有部分急性心肌梗死患者的症状和体征极为隐蔽，自述难以形容的胸背部或上腹部不适，表现为咽喉部疼痛、牙痛、颈背痛、腹泻等为首发症状，似乎与心脏病风马牛不相及，也应想到急性心肌梗死的可能，切勿误以为骨骼肌病变或胃病。因此，隐匿型冠心病发作应特别引起社区护士的注意。
二、老年心血管疾病的二级预防
（一）血脂控制
根据2006年中国成人血脂异常防治指南建议，冠心病患者为高脂血症的高危人群，总胆固醇水平应＜4．14mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇水平应＜2．59mmol／L；若出现急性冠脉综合征或合并糖尿病为极高危人群，总胆固醇水平应＜3．11mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇水平应＜2．07mmol／L。
（二）血压控制
根据中国高血压防治指南建议，普通高血压患者的血压水平应严格控制在140／90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）以下；糖尿病和肾病患者的血压水平应控制在130／80mmHg以下；老年患者的收缩压应降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。
（三）抗血小板药物的应用
抗血小板治疗是指通过药物抑制血小板活化从而阻止血小板参与血栓形成。抗血小板药物种类较多，但要注意其用药的安全性、有效性和可行性等。常用的抗血小板药有：阿司匹林，近年来国际上把小剂量阿司匹林作为防治心脑血管病的首选药物；氯吡格雷是一种强效血小板抑制药，主要用于不能耐受阿司匹林的患者；替罗非班和埃替非巴肽等，其抑制血小板聚集作用明显，对防止血栓形成、溶栓治疗、预防血管内再闭塞有明显治疗作用（该药主要用于PCI术后或高危急救的患者）；双嘧达莫，口服后吸收迅速，但急性心肌梗死不宜使用。
（四）血糖控制
糖尿病患者血糖控制的理想目标为空腹血糖4．4～6．1mmol／L，非空腹血糖4．4～8．0mmol／L，糖化血红蛋白＜6．5%；另外，糖尿病患者理想的血压水平应＜130／80mmHg，理想体重指数为男性＜25kg／m2、女性＜24kg／m2。
同时冠心病患者需严格贯彻ABCDE二级预防方案，即A：应用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药；B：控制血压和使用β受体阻滞药；C：调脂和戒烟；D：控制饮食和治疗糖尿病；E：健康教育和运动（详见第六篇第19章）。
三、心血管疾病介入治疗后的管理
（一）经皮冠状动脉腔内成形术及支架置入术后
除严格执行冠心病二级预防方案外，还需强化抗血小板治疗，尤其是药物洗脱支架置入后，除终身应用阿司匹林外，氯吡格雷的应用时间至少1年，并应在医师的指导下停用。
（二）埋藏式起搏器置入术后
了解起搏器的基本工作原理，督促患者坚持术后随访，做好患者心理引导，安排患者定期进行起搏器程控，判断电池耗竭并及时更换起搏器，保证患者的安全，提高其生活质量。初步掌握重大新技术的诊疗，如慢性心力衰竭的同步化治疗、心血管疾病的心肌和血管再生治疗、埋藏式心脏复律除颤器预防猝死等，为社区群众提供和宣传相关医疗信息。
四、健康宣教提高老年人的认知能力
老年冠心病患者由于记忆力差、听力下降、反应迟钝及知识水平的差异等原因，给健康教育带来相当大的难度。这就要求护士根据患者的具体情况，开展形象生动、通俗易懂、针对性强的健康宣教，并反复多次讲解，以达到巩固的效果。
（一）定期深入社区对老年朋友及其家属讲授
心血管疾病的防治知识、并发症情况、预后及规则用药的重要意义等相关知识，使其了解自己的病情，积极预防和控制心血管疾病的发生发展，及时消除患者的顾虑，正视疾病，树立康复信心。
（二）为社区每一位老年人建立《危险因素干预随访手册》
定期组织体检，筛查高危人群，干预的重点是血压、血脂、血糖、超重、肥胖、吸烟等。每周测量血压1次。制定健康食谱，倡导合理膳食，大力宣传治疗性的生活方式转变。每年体检后由专科医师为患者制定个体化治疗方案，由基层医师具体实施。
（三）医学指导
为了防止发生心肌梗死，指导老年冠心病患者平时应常服并随身带上硝酸甘油，做到“有备无患”。
（四）配备急性保健卡
参阅第20章第三节。
心血管疾病强调早发现、早诊断、早治疗，尽量延缓或逆转疾病进展，实施心血管疾病知识宣传、治疗指导、定期检查、长期随访、制定个体化治疗方案以及必要时尽早转送上级医院等措施，最终提高心血管疾病的知晓率、治疗率，减少心力衰竭、肾衰竭、血管性痴呆等终末期疾病的发生，提高患者生活质量，延长患者的寿命。
（高晓峰 李玲娜）
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