真菌鼻窦炎手术开刀全过程

变应性真菌性鼻窦炎是真菌性鼻窦炎的常见类型。真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两类。其中侵袭性者包括慢性无痛性和急性暴发性。非侵袭性真菌性鼻窦炎则包括真菌球性鼻窦炎和变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal sinusitis，AFS）。1976年，Safirstein首次描述了具有鼻息肉、干酪样鼻窦分泌物、分泌物培养有曲菌生长的一组病症，其临床表现类似变应性支气管肺曲菌病（ABPA）。后来这种疾病被命名为变应性真菌性鼻窦炎（AFS）。随着AFS临床资料的不断增多，人们对其病原学、病理过程、病程发展、治疗方法都有了深入的研究。但变应性真菌性鼻窦炎的诊断率仍然很低，远低于其实际的患病率。其原因在于临床医师认识匮乏。

一、病因学和发病机制

鼻窦内真菌存在和全身变态反应（包括IgE介导的Ⅰ型变态反应和免疫复合物介导的Ⅲ型变态反应，嗜酸性粒细胞释放的MBP和ECP在发病中也起到重要作用）共同构成AFS的主要病理生理学基础。

AFS为免疫性疾病，而非感染性疾病，这一点已被证实。AFS在免疫学上与ABPA相似。Waxman等提出其发病机制是Ⅰ型和Ⅲ型免疫反应的协同作用。Manning等根据实验和大量文献提出AFS是真菌抗原触发的，具有真菌抗原特异性IgE和IgG抗体，并包括嗜酸性粒细胞炎性介质释放在内的免疫介导的炎症。其病理过程：具有特应性体质的个体暴露于有真菌存在的外部环境中。真菌抗原刺激机体产生IgE介导的Ⅰ型和IgG介导的Ⅲ型变态反应，引起大量嗜酸性粒细胞聚集并释放炎症介质，黏膜水肿，导致窦口阻塞，有鼻中隔偏曲和鼻甲肥大的患者尤易发生窦口阻塞。窦内为乏氧状态，有利于真菌繁殖，鼻窦黏膜受到更多真菌抗原的刺激，进一步加重炎症反应，形成一个恶性循环。窦腔内变应性黏蛋白逐渐增多、扩张，并可压迫破坏骨质。Manning的阐述有其合理性，但仍存在一些问题。

目前认为，AFS的反应似乎是多因素的，包括IgE介导的炎症反应，特异性T淋巴细胞HLA受体表达，暴露于非特异性真菌抗原和鼻、鼻窦黏膜防御机制的异常。Ponikau等对真菌在AFS中所起的作用提出了不同的看法。他认为真菌并非AFS发病的始动因素。其病理过程如下：免疫反应引起黏膜水肿，大量嗜酸性粒细胞释放炎性介质，损害黏膜。活化因子聚集等炎症反应导致变应性黏蛋白的产生，病程如未被中断，将继续发展，产生更多的黏蛋白。黏蛋白扩张成为可能。黏蛋白团块可进入鼻道，继续发展可压迫骨质。团块中的真菌，如通常存在于土壤和植物中的暗色孢科等真菌，偶可进入呼吸道，成为大量黏附在一起的黏蛋白的一部分。这一观点得到了Lara等实验的支持。Lara对AFS和嗜酸性粒细胞性真菌性鼻窦炎进行了临床及病理学的对比，发现二组在变应性黏蛋白、临床表现、影像学方面无显著性差异，但有真菌性病原体的一组（AFS组）比无真菌性病原体的一组（EFRS组）有较多的黏蛋白。他提出真菌存在的本身并不是致病因素，AFS与EFRS为一个病理过程的不同阶段，或不同程度的免疫应答。

到底真菌在AFS中究竟起什么作用？目前尚无定论，AFS的发病机制有待于进一步研究以明确。

二、临床表现

AFS作为一种免疫失调性疾病，具有变应性和易复发性，复发率10%～100%，易累及邻近解剖结构产生一系列临床症状。

AFS患者以青年为主，平均发病年龄21．9岁。特应性为疾病的特点，常伴有家族过敏史，大约66%的患者有过敏性鼻炎的病史，90%的患者血液有一种或多种真菌抗原的特异性IgE升高，50%的患者有哮喘。部分患者可伴有多次鼻息肉手术史。其真菌病原体多种多样，最常见的是暗色孢科真菌，如双极菌、弯曲菌、链格孢菌等。AFS的发病率随地理环境的不同而有差异，在温暖潮湿的地方发病率较高。有报道，慢性鼻窦炎手术的患者中，AFS占5%～10%。

患者可以出现鼻塞，分泌物黏稠不易擤出以及眼球突出等症状。病变可波及眼眶及颅内，患者伴无视力障碍的眼部受累症状，主要为突眼和眼距增宽。AFS亦可向颅内发展，引起相应症状。鼻塞在AFS的诊断中几乎没有特异性。但变应性黏蛋白几乎是AFS最早，也是最具诊断意义的特征性重要提示，术中发现窦腔内有黏稠的干酪样物，从黄绿、褐色到灰棕不等，并可见肥大、增生的窦腔黏膜，常有多发性息肉。这种分泌物极其黏稠，不易抽吸，呈“油灰样”，黄色或绿色，且常伴有恶臭。

典型的AFS在影像学上表现为一侧为主的双侧、多窦透过度下降，其间可见云雾状高密度影。CT扫描显示窦黏膜肥厚增生，窦腔透亮度减低，有不均匀的密度增高影。偶可见黏蛋白侵蚀破坏纸样板进入眶内，甚至通过筛板或额窦后壁进入硬膜外间隙。MRI检查，T1WI显示与CT高密度对应的低信号区，T2WI显示病变中央无信号区，而细菌感染性鼻窦炎T2WI信号增强。同时，由于压力性溶骨等因素，AFS很容易造成骨质吸收。因此，慢性鼻窦炎、鼻息肉患者如果一旦临床发现眼球突出，CT发现眶、颅骨质吸收等，应高度怀疑AFS的可能。

对变应性黏蛋白进行组织学检查，除了可以发现大量不同阶段的嗜酸性粒细胞外，还可能发现少量变形并重新排列的真菌菌丝成分。由于黏液中的菌丝具有嗜银特性，不经过特殊银染常常难以辨认而被忽略。但是经过特殊的培养后，这种分泌物中如果有真菌生长，则非常有助于诊断。有人认为，分泌物中是否可以检测到真菌成分是AFS的必要诊断条件，但由于实际操作的限制，真菌检测的阳性率多在60%左右，因此没有检测到真菌成分也不应完全排除AFS。

免疫及过敏反应学检查也是AFS重要的诊断根据之一，包括过敏原皮肤试验，放射免疫嗜酸性粒细胞直接计数，IgE定量以及基于皮肤试验或者真菌过敏原的放射免疫吸附试验等。这些检查的意义有助于了解患者的IgE水平是否超常，并且这种超常是否与致敏的真菌有明确的因果关系。已经有许多作者证实，几乎所有AFS患者IgE水平都高于正常值，而且窦腔分泌物真菌培养结果与RAST分析致敏真菌种类之间有着明显的相关性。

三、诊断和鉴别诊断

目前AFS的诊断标准如下：①由病史、抗原皮试或血清学检查证实了Ⅰ型变态反应；②具有变应性黏性蛋白；③鼻分泌物或鼻窦内容物真菌染色或培养阳性；④具有典型的CT和MRT影像学表现；⑤排除其他病原及侵袭型真菌感染。

需注意的是，变态反应体质、反复发作的鼻息肉、鼻窦炎甚至哮喘、“变应性黏蛋白”以及CT表现，这些都可以提示AFS的可能。但本病更客观、准确的诊断及治疗根据还应基于病理组织学、真菌免疫学等实验室检查。

AFS应与真菌性鼻窦炎的其他类型区分开，以选择针对性的治疗方案。AFS具有变应性黏蛋白，可与其他类型区别。但AFS的诊断不能只依靠变应性黏蛋白的病理学检查，诊断应同时参照病史，血清学检查，变应性黏蛋白中有无真菌菌丝，窦黏膜及组织内有无真菌侵入，分泌物培养真菌是否为阳性。

四、治疗和预防

目前对AFS的治疗包括手术治疗、术后激素治疗、免疫治疗等，三者的联合应用可大大降低AFS的复发率。

单纯的手术治疗或者单纯免疫治疗都不能完全、长期控制本病。清除变应性黏蛋白，防止新生成变应性黏蛋白蓄积，同时，在此基础上完整、周密的抗变态反应及局部抗真菌治疗是迄今为止很有成效的治疗原则。功能性鼻内镜手术治疗可以彻底清除变应性黏蛋白和真菌分屑，最大程度降低和消除抗原性物质对机体的刺激作用。在保留窦黏膜完整性（保留黏膜即保留了对周围解剖结构的保护屏障）基础上，建立长久的通气引流通道。阻断了由于抗原宿主反应而导致的黏膜水肿、引流不畅、抗原接触增加这一恶性循环。同时还便于术后观察和处理。如果不进行术后处理，很容易导致AFS的复发。手术前1周应用皮质激素可减轻术腔炎症反应及减小鼻息肉的体积和数量。剂量为每天口服泼尼松0．5～1．0mg／kg，如果合并细菌感染，同时应用抗生素治疗。

但手术不可能完全清除鼻窦内的真菌成分，更不可能控制患者全身的变应性状态。所以手术后必须采取系统的药物治疗，包括口服及局部喷雾或冲洗皮质类固醇类激素，抗真菌药物局部冲洗术腔，全身应用黏液促排剂等。由于没有组织侵袭，所以没有必要全身应用抗真菌药物。此外，AFS实际上仍然属于慢性炎症过程，短期内有效的治疗不可能代替长期的跟踪观察。

AFS的激素治疗方案是从ABPA的治疗方案中使用口服激素系统治疗效果很好得到的启示。激素可以减轻炎症反应和进行免疫调节。激素的使用可以大大降低复发率。但长期使用激素，有抑制下丘脑－垂体－肾上腺轴的作用，同时鼻腔局部使用，副作用更明显，可引起白内障、生长迟缓、鼻出血、鼻中隔穿孔等。而且糖尿病、慢性活动性肝炎、消化系统活动性溃疡、白内障、青光眼均不宜用激素治疗。

抗原特异性免疫治疗，即给患者注射稀释的敏感的过敏原，进行脱敏治疗。免疫治疗是一种具有争议性的疗法。因为抗原的导入机体同时诱发Ⅲ型超敏反应，抗原抗体沉淀而引起并发症。目前认为，术后免疫治疗作为AFS的治疗方法之一，是有效的，利大于弊。但应该注意的是，免疫治疗的同时，如果患窦内大量过敏原存在，将导致疾病的恶化。因此，免疫疗法虽然有效，但需在手术彻底清除变应性黏蛋白的基础上使用。

其他治疗包括鼻腔局部抗炎药、抗组胺药，以及减少充血药的使用，有利于减轻黏膜水肿，通畅引流；鼻腔生理盐水灌洗有利于促进黏液纤毛的清理功能，均可作为辅助治疗。AFS是非侵袭性疾病，全身抗真菌药见效不大，多认为无须抗真菌治疗。