食物过敏的诊断

在过去的几十年中，食物过敏的发病率和流行情况日益增加，给临床过敏反应学和食品工业造成了巨大的压力。加上现在人们生活习惯的改变，饮食面的快速拓宽，特别是转基因食品的大量涌现，过敏症状亦趋于多样化、复杂化和严重化。因此，对食物过敏的正确诊断十分重要。如将对食物不过敏的患者误诊为食物过敏，长期禁食某种或某些食物，可能造成营养不良或营养障碍；反之，如将食物过敏漏诊，则使患者长期为疾病困扰，对儿童来讲严重的可能引起生长发育迟缓。因此医生必须综合客观资料作出正确判断及鉴别诊断。同时对诊断食物过敏的病人要进行积极的治疗管理。

目前临床上诊断食物过敏的方法包括：食物过敏病史、食物sIgE检测、排除性膳食实验和食物激发试验（开放和双盲对照）。其中双盲安慰剂对照食物激发实验（double－blind placebo control food challenge，DBPCFC）为诊断食物过敏的金标准，能确定暴露于过敏食物与临床症状的因果关系。但DBPCFC只是明确过敏的食物，不能确定其发病机制，费用昂贵且耗时，因此较少用于人群调查研究。

1．详细的病史　要获得详细的病史，医生应了解病人出现症状与所食食物的关系、出现症状的时间、所吃食物的种类和加工形式、以前吃同样食物是否引起同样的症状或吃其他食物时是否也引起同样的症状。对一些由IgE介导的速发型变态反应，如严重过敏反应或急性荨麻疹等，有时根据病史、症状及皮肤点刺试验或体外检测sIgE就能明确诊断。但食物过敏引起的症状多种多样，尤其是非IgE介导的胃肠症状，有时很难确定是否是由食物过敏引起的。由食物过敏引起的慢性过敏性疾病（如特应性皮炎、哮喘和过敏性嗜酸粒细胞性胃肠炎），其病史对食物过敏的诊断帮助较小。

2．食物sIgE检测　食物过敏原进入机体后，可活化浆细胞产生sIgE，后者与嗜碱性粒细胞及肥大细胞表面的IgE Fc受体结合。当致敏个体再次接触过敏原时，sIgE发生交联促使上述细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、过敏性中性粒细胞趋化因子、血小板活化因子、激肽释放酶等化学介质，这些化学介质可作用于皮肤、血管、呼吸道、消化道等效应器官，引起平滑肌痉挛、毛细血管扩张及血管通透性增加、腺体分泌增加等过敏性表现。sIgE的检测主要包括体内试验和体外试验，二者各有优缺点，不可相互替代。

（1）体内试验：目前临床常用的检测sIgE的体内试验主要是皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）。皮肤点刺试验是最初的筛选试验，比较敏感。欧洲变态反应和临床免疫学会推荐新鲜食物皮肤点刺试验，这种点刺的方法比用制造商提供的食物过敏原提取液试剂更敏感。SPT对鱼、鸡蛋、牛奶等一些较明确的过敏原有较高的敏感性和特异性，对一些不明确抗原的诊断准确性较低。斑贴试验在诊断食物过敏上并没有SPT好，能否用于试验非IgE介导的食物过敏反应引起的迟发反应，目前尚有争论。皮内试验易出现假阳性反应，并且对高敏感的个体存在较大的危险性，所以欧洲和美国变态反应学会不推荐作为食物过敏的诊断方法，在国内也逐渐为SPT所代替。

SPT是用稀释抗原液点刺皮肤，同时需进行阳性对照（组胺）和阴性对照（稀释液），15min后观察检测点是否出现风团或潮红反应，如风团直径超过阴性对照3mm则为阳性，表明存在与过敏原sIgE结合的肥大细胞。由于皮肤试验依赖于IgE抗体、免疫细胞及皮肤之间的复杂反应，故受试者在检测前7～14d需停用糖皮质激素、抗组胺药及三环类抗抑郁药。检测前应详细询问患者病情、用药史及过敏史，凡急性过敏者、对某物质高度敏感者、不稳定型哮喘患者及孕妇不予检测，同时备好急救药物和物品，如肾上腺素、止血带、氧气等。为了保证试验的准确性、一致性，需训练有素、有经验的人员进行检测，解释结果。皮肤检测最显著的优点是价格便宜、快速，而且可让有疑心的患者看到结果；但许多因素如季节、测试时间、待测区域、药物等都会影响其结果，且所用的蔬菜、水果、花粉等过敏原提取物缺乏稳定的蛋白，故该法的重现性较差。同时，不同地区及医院所检测的过敏原种类、浓度、判别标准、质控措施有很大差别，这使医院间共用结果受到限制。

SPT很敏感，阳性提示病人的症状可能与该试验的食物有关。一般来说，SPT阳性预计值正确率较DBPCFC低50%以上，而阴性反应的预计值正确率则大于95%，因此，SPT阴性实际是排除IgE介导的食物过敏反应的极好方法。但许多被试物质（新鲜水果和蔬菜）在SPT所用的市售抗原制品中成分不稳定，可能出现假阴性；小于1岁的婴儿虽有IgE介导的反应，但皮试可为阴性；小于2岁的幼儿SPT风团可能较小，估计是由于缺乏抗原特异IgE和皮肤反应性较弱所致。

（2）体外试验：与体内试验相比，体外检测具有效能参数（如特异性、敏感性、准确度、稳定性等）可靠、不受药物影响、无全身反应危险等优点，一般认为体外测定IgE的敏感性不如皮肤试验，且费用高，出结果慢，适用于下列情况：①对过敏原极度敏感；②皮肤异常，如有严重的皮肤划痕症；③患者服用干扰皮肤反应的药物；④患者不合作或拒绝皮肤检测；⑤患者处于严重过敏反应后由于细胞介质耗尽所致的不应期。

近年来，随着免疫学技术的进步，体外sIgE检测有了很大的发展。食物sIgE体外测定的方法很多，常用的有放射性过敏原吸附试验（RAST）和酶联免疫吸附试验（ELISA）。它们与SPT相同，也用来筛查确认IgE介导的可疑食物过敏反应。①放射性过敏原吸附试验：放射性过敏原吸附试验（radioallergosorbenttest， RAST）为一半定量方法，由Wide等于1967年最早提出。第一代RAST产生的假阴性结果较多，临床医师及过敏学专家认为该试验不可靠，后经逐步改善，该法的敏感性、重复性得到很大的提高，现临床上使用的多为第三代RAST。其主要原理是将过敏原结合到固定相，加入待测血清及参考对照，血清内存在的过敏原2sIgE将吸附在固定相上，通过用放射性核素标记的抗IgE二抗来检测血清中的sIgE。当RAST分级达3级及以上时，与SPT有类似的敏感性和特异性；当RAST分级低于3级时，其敏感性高于SPT阴性结果。由于该方法费用昂贵，花费时间长，放射性核素易过期且污染环境，不同来源试剂盒的参比血清不同而不易相互比较，待检血清含有相同sIgG时可干扰正常结果，故目前已逐渐被CAP（测定帽）过敏原检测法所代替。②CAP过敏原检测法：该检测系统是目前国际上广泛应用并公认较为可靠的过敏原定量体外检测系统，主要原理为酶联免疫荧光测定法（fluorescent enzyme immuno assays，FEIA）。CAP系统建立于新型固体相装在小胶囊中的亲水性载体聚合物上，由一种经溴化氰活化的纤维素衍生物合成，与过敏原有极高的结合能力。其过程为将50L1标准血清或患者血清加入到固有相，再将酶标抗IgE二抗加入到固有相中，最后测定荧光并与标准曲线比较。CAP过敏原检测法测定范围为0．35～100kD／L（A：aller2genspecificIgE），变异系数小于10%。通常以sIgE＞0．35kD／L为临界点，即阳性反应，其阴性预报正确率达95%，敏感性也高达94%～100%，但其特异性较差，阳性预报值（positive predictive values，PPV）则更低。若根据情况调整临界点，则可提高其特异性和PPV。该系统分析的过敏原包括常见的6种食物过敏原：鸡蛋、牛奶、花生、大豆、小麦和鱼，同时包括了空气中几乎所有的吸入性过敏原。瑞典Pharmcia体外抗原测定系统（UniCAP）可先进行混合过敏原过筛试验，结果阳性者再进一步作单一过敏原slgE定量测定。

3．记食物日记　由患者和（或）家属详细地记录每天所吃的食物（包括未咽下的，如口香糖等）。如果是哺乳期的婴幼儿则乳母应同时记下自己的饮食情况，并详细记录患儿出现的症状。有时会从日记中发现食物与症状的因果关系，发现一些隐藏的食物抗原。食物日志要求持续详细记录几周内所有的摄入的食物（和药物）和食物不良反应，以及和食物不良反应的相关事件（例如活动锻炼）；如果症状表现是间断性的，这样做非常有帮助。因为这非常客观。分析食物日志通常能揭示意想不到的关系和结果。

准确地找出过敏的食物是一个非常复杂的过程。详细地记载每一次发作过程，这看起来很麻烦，但对于追查食物过敏反应症状的原因是一个行之有效的捷径。食物过敏反应中只有少数是速发型反应，如吃鲐鲅鱼引起急性荨麻疹那样，眼看着皮肤变红了，接着出现丘疹。大多数是从进食后1～3d出现症状，而且症状的表现也不一致，有时是湿疹和哮喘发作，有时是发生腹泻，有时食用相同的食品，却几乎不出现什么症状，所以在实际上都是变化无常的，当疲劳或抵抗力下降时食物过敏的可能性也会增加。所以把一日三餐吃了什么，食物种类和烹饪方法，甚至调味料等也要清楚地记载。零食如点心、水果等，只要是入口的东西都要记载。与此同时要记载当天的身体状况和过敏症状，如头痛、烦躁、瘙痒等，尽量什么都要记载，这样做可以从家庭用量大的食品和饮食生活方式中也能逐渐掌握过敏的线索，这是探索食物过敏的最基本的方法。

4．食物激发试验　食物激发试验是食物过敏的诊断和鉴别诊断中最为可靠的试验，主要有开放、单盲、双盲等具体方法，其中双盲安慰剂食物激发试验（double blind placebo controlled food challenge，DBPCFC）为诊断食物过敏的金标准。在实施食物激发试验时应注意以下几点：严格控制激发食物的数量，假如患者能耐受8～10g的可疑食物即可判为阴性；激发前2周禁食可疑食物；激发前1周停用抗过敏药物，其他治疗维持最低水平；采用标准计分方法进行判断；如为双盲试验则应保证激发食物与安慰剂的数量相当；由于食物激发试验偶可诱发过敏性休克或哮喘，因此应在具有抢救设备条件下进行。

DBPCFC作为诊断食物过敏的金标准，主要用于以下情况：①几种食物同时被怀疑为过敏原且特异性IgE（specific IgE，sIgE）阳性，为了减少患者禁食种类时可应用；②高度怀疑某一过敏物，但无sIgE抗体的证据，为了进一步确定进食该食物的安全性时应用；③非IgE介导型食物过敏者多用该方法。DBPCFC前一周回避可疑过敏食物，DBPCFC前96h停用抗组胺药，DBPCFC前12h停用支气管扩张剂。激发食物包被在胶囊中，安慰剂在外观和口味上与受试食物完全相同。双盲状态下给予激发食物或安慰剂，起始量10～50mg，每30min剂量加倍1次，直至最大剂量10g或出现临床症状。激发试验过程中或试验结束后2h内出现消化道、呼吸道、皮肤等症状，而相应的安慰剂未出现任何症状为DBPCFC阳性。患者应先进行排除饮食，然后施以食物刺激，但对反应较严重的IgE阳性的过敏原不宜做该试验。该试验只能在医疗情况及临床设施较好时才能进行，而且要有训练有素的医护人员在场以防止全身性过敏反应的发生。当激发试验能诱导速发型、易观察的症状时，可进行公开或单盲试验；但当症状不典型、与摄入的食物无直接关系，或结果不客观，特别是患者为大龄儿童或成年人时，最好用双盲法，这样结果更可信。由于该试验有一定危险性且近年来有证据表明，定量IgE检测可预测DBPCFC的试验结果，结合多数食物过敏临床病史可得到确诊，故真正需进行DBPCFC的患者并不多。

总之，食物过敏的诊断比较复杂，应该综合考虑，一般可以参考图12－1中的诊断流程进行。

图12－1　食物过敏的诊断流程