职业性过敏性肺泡炎

职业性过敏性肺泡炎（occuppational allergic alveolitis）是在职业活动中反复吸入具有抗原性的某些有机粉尘所引起的以肺泡变态反应改变为主的呼吸系统疾病。主要指劳动者吸入被真菌、细菌或动物分泌物及血清蛋白污染的枯草、甘蔗及鸽、鸡、鹦鹉等禽类羽毛和分泌物、排泄物引起的可逆性间质肉芽肿性肺炎，常见的有农民肺、蔗渣工肺、蘑菇工肺、饲鹦鹉工肺和湿化器肺等，也常见于烟草种植和烟草加工、纺织加工、棉麻加工、桑蚕养殖及桑蚕丝加工、茶叶种植及加工等接触动植物蛋白及其粉尘的工人中。另有报道，化学工业中使用的甲苯二异氰化物、邻苯二酸酐等化学物也可能引起过敏性肺泡炎。此病病因甚多，但病理、临床症状、体征和X线表现等非常相似。较早报道的是农民肺，其致病微生物为嗜热性放线菌，特别是干草小多孢子菌，其次是普通高温放线菌、热吸水链霉菌，有人认为烟曲霉菌也是致病菌，这些微生物在潮湿、温热、霉烂的有机物中孳生，农民在堆肥、加工发霉的干草、谷物及种植饲养蘑菇等农业生产过程中易接触并吸入引发该病。病变主要累及肺泡、肺泡间隔、血管和终末细支气管，急性期肺泡壁和细支气管壁水肿，有大量淋巴细胞浸润，浆细胞明显增加，而嗜酸性粒细胞浸润较少。肺肉芽肿为急性期典型病变，常在发病3周内出现，在1年内缓慢消散；慢性期以间质纤维化，肺泡壁淋巴细胞浸润，胶原纤维增生为主，尤其在细支气管和所属小动脉有时因肌纤维和内皮细胞增生而增厚。而肉芽肿此时基本消失。长期接触过敏原，反复多次发作则导致不可逆性的肺间质纤维化，由于纤维化的牵拉作用，部分患者可形成蜂窝状肺。抗生素治疗效果不理想，激素治疗效果较好。

1．发病机制　以往认为发病机制主要是因为菌类孢子体引起的Ⅲ型变态反应所致，多数急性农民肺患者的血清中存在特异性的沉淀抗体，以及相应的抗原激发试验4～8h后产生农民肺急性症状。我国学者证实农民肺患者和试验动物血清中存在嗜热放线菌抗原特异的免疫复合物。用致敏因子皮内注射后有迟发性过敏反应，故也有学者认为农民肺有Ⅳ型变态反应参与。此外，患者肺组织活检有明显的肺肉芽肿性炎症，其临床表现与细胞免疫介导的反应相符。所以，多数学者认为农民肺是病原微生物的不同抗原成分引起的多种过敏机制综合作用的结果。

2．临床表现

（1）急性期：短期内吸入高浓度抗原所致。起病急骤，常在吸入抗原4～12h后出现干咳、畏寒、发热、胸闷、呼吸急促等症状，有明显的全身症状，如头痛、食欲减退、全身乏力、四肢酸痛，两下肺野可闻及捻发音。2～3d后症状自行消失。容易误诊为感冒。10%～20%患者可有哮喘样喘鸣。白细胞总数增多，以中性粒细胞为主。一般在脱离接触后数日至一周症状消失。

（2）亚急性期：患者常有2～3个月的霉变枯草粉尘接触和反复急性发作史，咳嗽、气急等症状加重，伴有头痛、低热、食欲减退、体重下降等症状，多因呼吸困难加重就诊。体检发现发绀、轻度肺气肿，两下肺野可闻及捻发音。X线胸片显示两肺弥漫性网织阴影和细小结节阴影，可出现轻度气道阻塞现象。症状于脱离现场1～2个月后消失。

（3）慢性期：经过若干年反复或持续吸入霉变枯草粉尘和反复农民肺发作，患者呼吸困难呈进行性加重，活动后加重，严重者静息时亦有呼吸困难，体重减轻，两肺野可闻及弥漫性捻发音。X线胸片显示两肺有弥漫性肺间质纤维化，并有蜂窝肺状表现，可伴有肺气肿、肺大泡等影像。病情较重者，晚期可致肺源性心脏病、丧失劳动能力。

3．辅助检查

（1）X线：按病期和疾病程度而异。早期或轻症患者可无异常发现，有时临床表现和X线改变不相一致。典型病例急性期在中、下肺野见弥漫性肺纹理增粗，或细小、边缘模糊的散在小结节影。病变可逆转，脱离接触后数周阴影吸收。持续接触若干年后，则产生不可逆的肺组织纤维化增生影像，伴有肺气肿和支气管扩张的影像，肺部呈广泛分布的网织结节状阴影，伴肺体积缩小。常有多发性小囊性透明区，呈蜂窝肺状表现。

（2）肺功能：典型改变表现为不同程度的限制性通气功能障碍，用力肺活量和肺总量减低，FEV1增高。有明显的弥散功能损害和肺顺应性均减低。单纯急性发作者多无气道阻塞症状。

（3）血清学检查：血清沉淀素测定为接触指标，多数患者血清中含有相应病原体抗原的沉淀抗体，用所提取的病原体抗原与病人血清做沉淀试验可呈阳性结果，阳性反应提示人体曾接触相应的抗原。不能单独据此阳性结果确定诊断，但阳性结果对诊断本病有帮助。

4．诊断原则　根据明确再次吸入过敏原的职业史，经一定潜伏期后出现以呼吸系统损害为主的临床症状、体征和胸部X射线表现，结合现场卫生学调查结果，参考肺功能、动脉血气和血清沉淀抗体测定结果，排除其他病因引起的类似病变后，进行综合分析，方可诊断。

5．诊断及分级标准

（1）接触反应：吸入过敏原4～8h后出现畏寒、发热、咳嗽、胸闷、气急，胸部X线检查未见肺实质改变。上述症状可在脱离接触后一周内消退。

（2）轻度：有中、重度咳嗽，伴有胸闷、气息、畏寒、发热；两下肺可闻及捻发音；胸部X线除见双肺纹理增强，并有1～5mm大小的边缘模糊、密度较低的点状阴影，其病变范围不超过2个肺区；血清沉淀反应可阳性。

（3）重度：上述临床表现加重，体重减轻、乏力；胸部捻发音增多；胸片示有斑片状阴影，分布范围超过2个肺区。或融合成大片模糊阴影。血清沉淀反应可阳性。

6．处理原则

（1）接触反应者应暂时脱离现场，进行必要的检查及处理，并密切观察24～72h。

（2）轻度者应暂时脱离生产环境休息，并给予止咳、平喘、吸氧等对症处理及适量糖皮质激素治疗。注意随访肺部体征和X线胸片变化。

（3）重度者应卧床休息，早期足量使用糖皮质激素和对症治疗。

（4）慢性患者皮质类固醇激素治疗效果不佳，应以对症处理、营养支持、预防继发感染为原则，注意休息，保持情绪稳定。

（5）其他处理：轻度者治愈后可恢复工作，如果恢复工作后短期内又反复发作者以及重度者均应调离原工作岗位，并根据恢复程度，安排适当工作。

7．预防措施

（1）对接触致病性有机粉尘的劳动者进行健康教育，使其了解有机粉尘的危害。

（2）防止枯草、谷物、动物饲料霉变；改善劳动生产环境，加强通风、排尘等防尘措施，减少接触机会，甚至避免接触致病性有机粉尘。

（3）严格遵守操作规程，如收割的干草和谷物应晒干后入仓。

（4）饲养禽类的场所经常清洁，妥善处理鸟粪；湿化器和空调系统中的水保持清洁，避免微生物污染。

（5）采取间断操作或轮换操作方式减少发病机会。

（6）加强个人防护措施，如佩戴防尘口罩，以阻止过敏原吸入。

（7）建立卫生监护制度以及劳动者健康监护制度，对在有机粉尘污染环境中粉尘及微生物进行监测；对施工现场的劳动者进行定期体检。

（8）对有职业禁忌证的劳动者，如过敏性体质者，慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等慢性呼吸系统疾病者不宜从事密切接触有机粉尘的工作。