哮喘的诊断及鉴别诊断

一、诊　　断

1．诊断标准

（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多于接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV1增加＞12%，且FEV1增加绝对值＞200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率＞20%。

符合1～4条或4，5条者，可以诊断为哮喘。

2．分期　根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acuteexacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

3．分级

（1）病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值，见表14－1。

表14－1　病情严重程度的分级

（2）控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平分级见表14－2。

表14－2　控制水平分级

（3）哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触过敏原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级见表14－3。

表14－3　哮喘急性发作时病情严重程度的分级

（续　表）

注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；1mmHg＝0．133kPa

二、鉴别诊断

1．慢性阻塞性肺疾病（COPD）　是一种有气流受限，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关的全身慢性炎症性疾病。哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。糖皮质激素（简称激素）可以延缓哮喘患者的肺功能恶化，但对COPD患者无效，COPD患者10年病死率约为10%，晚发性哮喘患者的10年病死率约为15%，COPD患者FEV1下降速度为70ml／年，而哮喘患者FEV1下降速度为50ml／年，因而应采取不同的治疗原则。

2．心源性哮喘　多见于长期患有高血压或冠心病的老年人，夜间呼吸困难较白天严重，常伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰等肺水肿症状，心前区可闻及病理性杂音，通常对支气管舒张剂的反应欠佳。

3．支气管肿瘤　当转移的纵隔淋巴结和癌肿直接压迫支气管时，出现的喘息症状酷似哮喘发作，但本病的喘息症状呈进行性加重，药物治疗很难缓解，通过影像学和病理诊断与哮喘不难区分。

4．支气管异物　多有突发性呛咳史，呈吸气性呼吸困难，与哮喘的呼气性呼吸困难不同，详细的病史询问和影像学可迅速明确诊断。

5．胃食管反流　可以通过神经反射促进支气管痉挛的发生，支气管痉挛也可以加重胃食管反流，两种疾病互为因果有时很难鉴别。当遇到此种情况时，应及时进行胃镜检查或食管pH检测。

6．变应性支气管肺曲真菌病　是多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。有喘息、畏寒、发热、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效，外周血嗜酸性粒细胞增多。影像学有助于鉴别。

7．其他　上气道梗阻引起的呼吸困难、肺嗜酸性粒细胞浸润症、高通气综合征、肺栓塞，以及小儿细支气管炎引起的哮喘。