荨麻疹和血管性水肿的诊断和治疗

一、诊断与鉴别诊断

1．诊断　根据临床表现特点，荨麻疹诊断不困难，有些患者就诊时皮疹已消退完毕，此时仍可通过病史询问而作出诊断。问诊主要侧重：主要诱发因素，皮疹大小、分布及持续时间，是否有伴发的全身症状等。如果皮疹持续24h以上，考虑症状性荨麻疹的可能；如皮疹大且无痒感，应考虑血管性水肿；皮疹细小、数量多，伴有针刺感，应考虑胆碱能性荨麻疹；如为物理因素引起的，可通过物理因素直接诱发，结合临床表现可作出诊断。

实验室检查包括过敏原检测、补体检查等。

（1）过敏原检测：引起荨麻疹的过敏原以食物为主，吸入性过敏原、药物也可以引起发病。检查过敏原的方法可采用①激发试验；②皮内试验；③点刺试验；④总IgE、特异IgE检测。

尽管可以采用多种方法查找过敏原，但是并非所有的荨麻疹和血管性水肿的过敏原都能找到。目前，由于食品添加剂、农药、化肥的广泛使用，使得过敏原种类明显增加。因此，查找过敏原难度很大，但对于本病的防治非常重要。

（2）补体检查：遗传性血管性水肿可检测CH50、C4、C1INH及C1INH功能，CH50、C4低于正常值，C1INH水平显著降低或功能减弱。

（3）其他化验：对于症状性荨麻疹原发病的检测有自身抗体、肿瘤及相关抗原、乙型肝炎病毒、C反应蛋白等。

2．鉴别诊断　荨麻疹当伴有腹痛时需与急腹症，特别是阑尾炎相鉴别。后者腹痛以右下腹显著，且血中白细胞总数和中性粒细胞增高。另外，本病还需要同丘疹性荨麻疹鉴别。丘疹性荨麻疹损害常呈混合性皮疹，即风团丘疹或风团水疱，以儿童患者居多。

二、治　　疗

1．除去病因　查找并去除病因是荨麻疹和血管性水肿治疗的关键，如果能做到则不药而愈。但完全做到非常困难。

2．药物治疗　药物治疗是以抗组胺药物为主的综合治疗，各型的治疗也各有特点。

（1）急性荨麻疹：常以抗组胺类药品为首选药物，另外，还可配用钙剂、维生素C降低血管通透性，可迅速起效；急性伴有腹痛者可给解痉药如溴丙胺太林（普鲁本辛）、山莨菪碱（654－2）、阿托品等；感染因素所致者应立即使用抗生素控制感染；伴有休克、喉头水肿、发绀及呼吸困难、病情急剧的重症患者应立即皮下注射0．01%肾上腺素0．5～1ml，以减轻呼吸道黏膜水肿与平滑肌痉挛，并可升高血压。静脉滴注地塞米松10～20mg或氢化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖500ml溶液内。经上述处理收缩压仍低于80mmHg时，可给升压药如多巴胺、间羟胺（阿拉明）。喉头水肿呼吸受阻时可行气管切开。心跳、呼吸骤停时，应进行心肺复苏抢救，症状控制后再改用其他治疗方法。

（2）慢性荨麻疹：可使用组胺H1拮抗药，如盐酸西替利嗪或氯雷他定。配合H2拮抗药西咪替丁可提高疗效。同时可以选用利舍平、氨茶碱、6－氨基己酸、维生素K、维生素B12等1～2种。应用组胺球蛋白定期注射有一定疗效；转移因子、胸腺肽、卡介苗多糖核酸等免疫调节剂可作为治疗辅助用药。一般较少用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。

（3）症状型荨麻疹：重要的是寻找和控制原发病，应用抗组胺类药品效果甚微，常需应用较大剂量的皮质类固醇激素、雷公藤等免疫抑制剂方能收效。

（4）蛋白胨性荨麻疹：多需禁食1～2餐，代以饮糖茶水，以后在1～2d内宜给予清淡饮食为好。

（5）人工荨麻疹：组胺拮抗剂为常用药物，如果发病与使用药物有关，应停止应用该药品。组胺球蛋白、卡介苗多糖核酸联合使用也有一定疗效。

（6）寒冷性荨麻疹：可选择抗组胺类药物单用或联用；还可与中医药配合治疗，如内服金匮肾气丸，可望提高总有效率或治愈率。

（7）脏器型荨麻疹：该型常常以急诊就医，处理可采取肾上腺素0．3～0．5mg皮下注射或异丙肾上腺素10mg舌下含化，每天4次。另外，可用氢化可的松100mg加于50%葡萄糖液40ml静推或加入5%葡萄糖液250ml静滴。与此同时，肌注抗组胺药如异丙嗪制止腹痛。

（8）胆碱能性荨麻疹：除常规服用抗组胺类药以外，时常加用阿托品、利舍平等而收到较满意疗效。可试用组胺脱敏或组胺球蛋白治疗，因其可以调节组胺代谢，从而起到一定治疗作用。

（9）遗传性血管性水肿：常规采用雄激素控制，遇到急性发病有喉头水肿时，需按重症过敏处理（详见第20章），有严重呼吸困难需要气管切开。

（10）荨麻疹的中药治疗：可按以下常见类型辨证施治。①风热型：多属急性荨麻疹，方剂用疏风清热饮加减；②风寒型：多属冷性荨麻疹，方剂用麻桂各半汤加减；③胃肠实热型：多属兼有胃肠道症状的急性荨麻疹，方剂用防风通圣散加减；④气血两虚型：多属慢性荨麻疹而体弱或老年者，方剂用当归饮子加味。

（黄建林）