过敏性休克可在短时间内出现

休克是由于多种原因引起的以微循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。由于微循环障碍，导致维持生命的主要器官、组织血液灌注不足，从而在临床上出现一系列症状和体征，这个临床征候群称为休克。休克本身并不是一个独立的疾病，而是由多种原因引起并最终导致一个共同的病理生理过程，即有效循环血容量相对或绝对不足及器官组织微循环的灌注障碍。其典型临床表现是神智障碍、皮肤湿冷、血压下降、脉压减小、脉搏细速、发绀、尿少等。可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克及神经源性休克。

过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生且很剧烈，若不及时处理常可危及生命。

一、病因及发病机制

1．病因　作为过敏原引起本病的抗原性物质如下。

（1）异种蛋白：内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（杂草、树），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶制品），蜂类毒素。

（2）多糖类：如葡聚糖铁。

（3）许多常用药物：如抗生素（青霉素、头孢菌素、两性霉素B、硝基呋喃妥因），局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因），维生素（硫胺、叶酸），诊断性制剂（碘化X线造影剂、磺溴酞），职业性接触的化学试剂（乙烯氧化物）。

2．发病机制　长期以来对休克的发病机制有多种学说，20世纪60年代以来随着对循环系统结构和功能的深入研究，发现在小动脉和小静脉之间有一组小血管，包括微动脉、中间微动脉，毛细血管前括约肌、真毛细血管、微动脉、微静脉，动－静脉短路等这种结构称为微循环，是机体进行物质交换的场所。休克的发生、发展虽病因不同，但有其共性的生理改变，即微循环血液灌流不足，亦为过敏性休克的最终环节。因此，微循环是各类休克的基本发病环节。休克时微循环变化可分为三期。

（1）休克早期：亦称血管痉挛期。机体在致病因素的作用下，由于应激反应，交感神经兴奋，儿茶酚胺和有关物质释放，使微动脉、毛细血管前括约肌和小静脉收缩，使毛细血管内血流减少，此时血压虽能维持，但脉压减小，微循环灌流不足，导致组织缺氧。临床上表现为皮肤湿冷、脉细速、少尿或无尿等。

（2）休克中期：亦称血管扩张期。由于小动脉、微动脉持续收缩造成毛细血管血流量不足，组织缺血缺氧持续存在，酸性代谢产物积聚，且肥大细胞释放组胺、5－羟色胺等，使微动脉、毛细血管前括约肌及微静脉开放，由此而造成血管床毛细血管容量骤然增加。其后果是血管床得不到充满。回心血量及心排出量更加减少；同时血流缓慢、淤滞，组织缺氧更加严重，乳酸血症更加明显。由于血液淤滞、酸化，加上毛细血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血黏度增高，血液凝固性增高，为DIC的前期。

（3）休克晚期：亦称微循环衰竭期。微循环内血流淤滞、浓缩和血液酸化，为血管内凝血准备了条件。此时再加上组织创伤所释放的凝血活酶或毒素等促凝物质作用，便可引起DIC。其特点是大量的毛细血管内广泛形成凝血块，血液灌流完全阻断，造成组织细胞严重缺氧，代谢紊乱，最后导致组织细胞变性坏死，造成器官功能障碍乃至机体死亡。

微循环衰竭为休克的最终环节，但进一步研究发现在微循环衰竭之前已有细胞、亚细胞的改变，如细胞膜通透性增加，溶酶体破裂，蛋白质及ATP合成减少，离子转运障碍等，以上表现说明体液介质及体液因子在休克的发生、发展中具有重要地位。其中较为密切的有下列数种。

①脂类介质：包括以下几类。

血清膜磷脂酶A2（PLA2）：PLA2被休克动因激活后，血清内浓度持续升高，可引起血流动力学障碍，并可进一步代谢为花生四烯酸（AA），产生其他介质。

前列环素与血栓素A2（PGI2与TXA2）：PGI2及TXA2由AA在环氧化酶的作用下产生，正常时两者处于动态平衡状态，TXA2是体内最主要的血小板凝集促进剂和血管收缩物质，而PGI2作用与之相反。在休克时TXA2明显增高，除可导致DIC外，对循环及呼吸系统均存在有害影响，可引起肺动脉压增高、生理分流增多、生理死腔扩大、肺毛细血管通透性增加等。

白三烯（LTs）：LTs也由AA代谢产生，可明显增加微血管的通透性，其作用较组胺强1　000倍，并可促进中性粒细胞的趋化聚集及溶酶体的释放。

②肿瘤坏死因子（TNF）与白介素（IL）：TNF产生于巨噬细胞系统，在正常的情况下是机体的重要炎症介质，适当分泌可调节机体的免疫和代谢功能，提高机体对入侵病原体的抵抗力，过多地产生则为病理现象。在内毒素等作用下可大量产生，通过与细胞相应受体结合而发挥毒性作用。在重症革兰阴性菌感染败血症时TNF检出率达30%～70%。TNF的分泌可引起IL－1、IL－6等的释放。给予抗TNF抗体对实验动物有保护作用。

③纤维连接素（Fn）：Fn属存在于血浆中的α2球蛋白，以不缓解形式存在于细胞表面。休克时Fn明显减少，可导致巨噬细胞系统吞噬功能的抑制及免疫功能低下。

④β－内啡肽：β－内啡肽广泛存在于脑交感神经节、肾上腺髓质等部位，在内毒素、创伤等应激状态下大量释放，可较休克前高出5～6倍，对心血管有抑制作用。

⑤氧自由基：机体在生物氧化中产生自由基，但因同时存在氧自由基清除酶系，如超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（catalase）等，故不会造成危害。但在过敏、毒素、组织低灌注、细胞缺血时，氧自由基生成增加及清除能力降低，氧自由基对不饱和脂肪酸的细胞膜起破坏作用，并可直接损伤血管内皮细胞的完整性，促进血小板聚集和微血栓形成。

⑥促甲状腺素释放激素（TRH）：外源性TRH可改善各种休克的心血管功能，并具有血管加压作用。TRH抗休克机制是通过中枢性胆碱能机制及刺激血管加压素的释出所致。

过敏性休克除有休克的共同特征外，还具有自身的一些特点。绝大多数过敏性休克是典型的Ⅰ型过敏反应在全身多器官，尤其是循环系统的表现。外界的抗原性物质（某些物质是不完全抗原，但进入人体后能与蛋白质结合成全抗原）进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中IgE的产量，因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞性质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时，就能激发引起广泛的Ⅰ型变态反应，其过程中释放的各种组胺、血小板激活因子等是造成多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。

在输血、血浆或免疫蛋白的过程中，偶尔也可见到速发型的过敏性休克，它们的病因有三：①供血者的特异性IgE与受者正在接受治疗的药物（如青霉素G）起反应。②选择性IgA缺乏者多次输注含IgA血制品后，可产生抗IgA的IgG类抗体。当再次注射含IgA的制品时，有可能产生IgA－抗IgA抗体免疫复合物，发生Ⅰ型变态反应引起过敏性休克。③用于静脉滴注的丙种球蛋白制剂中含有高分子量的丙球聚合物，可激活补体，产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素，继而活化肥大细胞，产生过敏性休克。少数病人在应用药物如右旋糖酐、X线造影剂、抗生素（如多黏菌素B）后，主要通过致肥大细胞脱颗粒作用，也会发生过敏性休克的临床表现。目前将不存在过敏原与抗体反应的，即通过非免疫机制而发生的过敏性休克症状与体征称之为过敏样反应。

二、病　　理

因本病而猝死者的主要病理表现有：急性肺淤血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道黏膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润。约80%死亡病例并有心肌的坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血。

三、临床症状

过敏性休克按过敏原进入体内后出现症状的时间不同，分为急发型与缓发型两类。休克出现于过敏原接触后半小时之内称为急发型过敏性休克。多见于药物注射、昆虫蛰咬或抗原吸入途径。此型病情危急，预后较差。休克出现于过敏原接触后半小时以上称为缓发型过敏性休克。此型病情相对较轻，有较从容的时间进行抢救，预后较好。

过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧降低到10．6／6．6kPa（80／50mmHg）以下，病人出现意识障碍，轻者矇眬，重者昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状，这对鉴别过敏性休克有极重要的意义。列述如下：

1．皮肤黏膜表现　往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，有一过性皮肤潮红，周身或手掌发痒，口唇、舌部及四肢末梢麻木感。继之可出现各种皮疹，多数为大风团状丘疹，重者可见大片皮肤血管神经性水肿，更重者全身皮肤均出现水肿。此外鼻、眼、咽喉等处黏膜也可水肿，此时如果给病人做皮肤划痕试验可呈阳性反应，少数病人在皮肤出现潮红之前可有一过性皮肤苍白、畏寒等症状。

2．呼吸系统表现　病人最先可出现鼻部、咽喉部或气管部痒感，刺激性干咳，喷嚏、唾液及鼻涕增多。继之有呼吸道梗阻表现，这是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和支气管痉挛，患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀，以至因窒息而死亡。

3．消化系统表现　可有恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等，后期甚至可出现便血或大便失禁。

4．循环系统表现　最早可表现为心悸、出汗、脉速而弱、肢冷、发绀，后期可摸不到桡动脉搏动。血压迅速下降，乃至完全测不到。后期可出现心律失常，最终心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化的患者可出现心肌梗死。

5．意识方面表现　病人进入休克前常有恐惧感、心慌、烦躁、头晕、突然大声呼叫，可出现幻视或视力减退。以后逐渐发展为意识矇眬乃至昏迷，对光反射及其他神经反射由浅弱至消失。

四、诊断及鉴别诊断

本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受（尤其是注射后）抗原性物质或某种药物治疗，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以用药品本身的药理作用解释时，就应马上考虑本病的可能，故在诊断上一般困难不大。但应除外如下情况。

1．迷走血管性昏厥　多发生于注射后，尤其病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继之可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无皮肤瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。

2．遗传性血管性水肿　这是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异性因素（例如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道黏膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本病起病较慢，不少病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降，也无荨麻疹等。据此可与过敏性休克相鉴别。

过敏性休克一旦诊断成立，应立即寻找具体的过敏原，这对过敏性休克的预防有重要意义。一般可通过病史、临床表现、可疑过敏原接触史等加以推测，但有时仍很困难。对于为了寻找过敏性休克的过敏原而进行皮肤试验，应持慎重态度。力求安全。曾有不少青霉素过敏休克的病例即发生在青霉素皮肤试验过程中，值得警惕。近年有关特异性过敏原的体外试验正在逐步完善和推广，是一种较为理想的特异性诊断过敏性休克病因的方法。

五、治　　疗

过敏性休克一旦发生，必须当机立断，立即进行紧急抢救。抢救得越早越快，死亡率越低。并尽量就地抢救，切忌长途转送，以免延误抢救时机。

1．一般治疗

（1）过敏性休克一旦发生，立即令病人取平卧位，撤除枕头，松解领扣等。病人如有哮喘或呼吸困难，上半身可适当抬高。如病人意识丧失，应将病人头部置于倒位，抬起下颌，口、咽、气管有分泌物或呕吐物应立即清除，保证呼吸道通畅。

（2）立即为病人建立静脉通路，给予输液以维持静脉压。如血压继续下降，应及时应用升压药，如阿拉明、去甲肾上腺素、多巴胺等。

（3）休克同时伴有哮喘发作，呼吸困难者，给予吸氧。并可吸入异丙肾上腺素或沙丁胺醇气雾剂，经肌注或静注氨茶碱0．25～0．5g。如有喉头水肿或气管内分泌物过多，应考虑气管插管或气管切开，以利排痰、吸氧，防止窒息致死。

（4）过敏性休克一旦发生，应立即中断过敏原继续进入体内。如过敏性休克发生于药物注射中，应立即终止静脉注射或再次给药。如发生于昆虫蜇咬之后，则必须观察蛰咬部位，如发现毒囊还在继续蠕动排毒，应持小镊子沿毒囊插入处夹住，轻轻将毒囊拔出，切忌用手指挤压，否则会造成毒液大量排入体内而加重休克。如怀疑食物或口服药物所致，应立即停止进食，中止一切口服药物。如怀疑由空气中某些吸入性过敏原所致，应立即打开门窗，使吸入性致敏物质迅速飘散，或将病人脱离有化学致敏物或其他气体的环境。

（5）如过敏性休克发生于肢体药物注射或受昆虫蜇刺之后，应立即在注射或受蜇刺肢体的近心端系上止血带，以延缓药物或昆虫毒液的吸收，止血带应定时放松。待症状基本消失后，可解除止血带。并可用1%肾上腺素0．3～0．5ml稀释成10ml，局部分点封闭注射，既可拮抗过敏反应，也可减轻过敏原的吸收及扩散。

（6）休克早期或轻症病人，可先给病人针刺人中、印堂等穴位，有时也可使休克终止发展，若手头无针，可用拇指指甲重压上述穴位，也有一定疗效。

（7）在抢救过程中应密切观察病情变化，随时监测脉搏、血压、呼吸等。对重症病人，经现场抢救后，有条件可转入ICU病房。

2．特殊治疗

（1）肾上腺素　肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。该药可阻止过敏介质的释放，使支气管平滑肌松弛，并能有效地使血压回升。成人剂量为1%肾上腺素0．3～0．5ml（儿童为0．01μg／次）皮下或肌内注射，如无明显好转，15～20min可重复一次。

（2）抗组胺药物的应用　如病人出现全身皮疹或严重的局部或全身血管性水肿时，可肌注或静注苯海拉明100mg或氯苯那敏10mg，此类药物可拮抗在休克过程中释放的组胺。抢救成功后可继续口服2～3d。

（3）肾上腺皮质激素的应用：静脉通路建立后，应及早给予氢化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg静滴。视病情轻重而定，治疗可持续2～3d。肾上腺皮质激素具有非特异性消炎、缓解哮喘、喉头水肿以及抗休克等作用，但起效时间慢，往往需要几个小时才能发挥最大作用。

（4）如过敏性休克为青霉素过敏反应所致，有人主张使用青霉素酶治疗，每次80万单位，肌内注射（可注射于原来青霉素注射部位），有一定疗效。若为链霉素过敏反应所致，有主张静脉注射葡萄糖酸钙，每次10～20ml，30min后症状不缓解可重复一次。

六、预防和预后

对有过敏性休克史的病人，应尽量寻找过敏原，即使不能完全明确其过敏原，亦应对可疑的致敏诱因加以回避。由于大多数过敏性休克发生在用药时，为防止本病发生，应尽量减少不必要的用药；每个病人用药前应详细询问过敏史；需要用药时尽量采用口服制剂；若为注射用药，在用药后观察15～20min；对有药物过敏史者，宜在病历首页详尽记载；对某些过敏体质者，在必须接受有诱发本病可能的药物前，宜先用激素或抗组胺药做预防，事先做皮肤试验，阳性者而又必须使用该药时，则可用“脱敏试验”，并做好应急抢救的准备。

过敏性休克病人经抢救，多数能在1～2h内逐渐恢复，如经抢救3h以上病情仍无好转者，提示休克严重，预后不佳，应做好长时间抢救准备。此类病人即使逐渐恢复，亦常出现继发感染，肝、肾功能障碍，头痛、头晕等并发症或后遗症。