过敏性喉水肿

喉水肿分为感染性和非感染性两大类，感染性喉水肿可因急性喉炎、急性会厌炎、喉部脓肿、喉结核以及咽部、颈部急性化脓性炎症所引起。非感染性喉水肿可因心、肾、肝的病变，甲状腺功能低下，过敏性或遗传性原因所引起。非感染性喉水肿中尤以过敏性喉水肿发展迅速，喉阻塞可急速发生而有窒息危险，宜及时进行抢救，否则可导致病人死亡。

一、病因及发病机制

过敏性喉水肿是喉变态反应的一种血管神经性水肿的表现。血管神经性水肿又可表现为荨麻疹状，这两种类型可交替发生。它们可发生于全身各个部位，但其好发部位是面、唇、手、脚和咽喉。本病可伴有其他变态反应表现，例如皮肤荨麻疹、湿疹、头痛或胃肠道症状，也可单独发生。

过敏性喉水肿同其他部位的过敏性病变一样，可由于食物过敏反应、药物过敏反应（青霉素、含异种蛋白的生物药剂、碘化物等）、吸入物（花粉、真菌、尘螨等）、输血反应、使用菌苗或血清、细菌寄生虫感染、昆虫咬伤、情绪紧张等引起，某些胶原病、体内恶性病、抗原直接皮肤接种、胆碱能因素和少见的内分泌因素（绝经期、月经期、甲状腺功能减退）等亦可引发。Anderson曾报告2例严重青霉素过敏的病人，发生重度喉水肿需要实行气管切开术。Hansel指出，药物、食物和吸入物是喉水肿最常见的致病因素。他提到的53例药物过敏中，以煤焦油类产品（如阿司匹林和同类药物）发病率最高。

过敏性喉水肿是由于过敏因素先引起局部血管收缩，继而血管扩张和淤滞，以及浆液渗出，因而发生黏膜水肿。水肿不仅侵犯黏膜而且可累及深部结缔组织甚至肌肉组织。喉水肿的范围可以很局限，只限于真声带或声门下部位，只产生轻度到严重的声嘶。但是大多数喉水肿可累及全喉或其特定部位。侵犯全喉包括会厌、勺状软骨和声带等处，发生严重水肿则可引起严重的呼吸困难，甚至窒息，需要立即采取措施，包括气管插管或气管切开术，立即恢复气道通气。

二、病　　理

主要病理为喉黏膜下有渗出液浸润，多发生于会厌皱襞、勺状软骨、喉声带、声门下部及会厌舌面等黏膜松弛处，渗出液属于浆液性。如由咽喉部感染性疾病引起的喉水肿，渗出液可呈浆液脓性。

三、临床表现

过敏性喉水肿起病迅速，患者表现为声音嘶哑、呼吸困难，且有喉鸣。喉上部水肿者，喘鸣为鼾声，唾液积留于梨状窝时更明显。喉下部发生水肿者喘鸣声较高。勺状软骨及勺会厌皱襞水肿时，患者有吞咽困难的感觉。呼吸困难较重时，有喉阻塞的各项症状，如鼻翼扇动和“三凹征”，即吸气费力、锁骨上窝凹陷、肋间隙和剑突下凹陷，但此时患者并无较重的喉痛及咳嗽。喉镜检查，勺状软骨黏膜水肿呈玻璃珠状，勺会厌皱襞、会厌舌面亦肿大如大水疱状，肿胀处呈苍白色或灰蓝色，表面光亮。水肿可能仅限于喉部，也可同时伴有身体其他部位症状，如荨麻疹、呼吸窘迫、恶心、呕吐、继发性呼吸衰竭、过敏性休克等。

吸入性呼吸困难为过敏性喉水肿的重要症状，亦可根据吸入性呼吸困难分期判断病情严重程度。平静时无呼吸困难，活动或小儿哭闹时有轻度呼吸困难，有鼻翼扇动和三凹征为Ⅰ度；平静时即有鼻翼扇动和三凹征为Ⅱ度；有Ⅱ度呼吸困难表现，并有烦躁不安等改变为Ⅲ度；有发绀或昏迷表现为Ⅳ度。

四、诊断与鉴别诊断

过敏性喉水肿起病急骤，常无先兆病征。诊断主要根据临床表现，包括声嘶、咳嗽、喉阻塞等症状，有时有吞咽困难，但体温正常。咽喉部检查可见悬壅垂、软腭、会厌及勺状软骨部位黏膜苍白水肿，喉腔常不可见。黏膜表面附有浆液性分泌物、黏膜苍白为最有诊断意义的征象。诊断时，还可用肾上腺素（1∶1　000）0．2ml或麻黄素溶液（30mg／ml）0．2ml皮下注射或喉部喷雾，如为过敏性喉水肿则很快消失。因此喉部任何部位的苍白闪光状水肿，均强烈提示为过敏性病因。有感染存在时，可见不同程度的红色充血水肿。在急性炎症的早期较难鉴别，因为难得看见渗出液，较晚期易于见到闪光的浆液性渗出物，鉴别较为容易。过敏性喉水肿的病人一般体温不高，白细胞总数和分类正常。气管切开术后，若采取气管分泌物检查，可发现较多嗜酸性粒细胞。若做血清检测，血清中C1－INH和C4的含量正常，此可与遗传性喉水肿鉴别。急性期过去以后，根据病史和皮肤试验，可能找到过敏原，则可进行脱敏治疗。

五、治　　疗

过敏性喉水肿的治疗包括症状治疗和特效治疗两大部分。所谓特效治疗即是脱敏治疗的意思，这是急性期过后的治疗方法。而急性期的治疗均为对症治疗，主要包括以下几项：

1．卧床休息，颈部冰敷，必要时吸氧，病人禁语，严密观察其呼吸情况。

2．呼吸困难不甚紧要者，应采用保守疗法。成人或儿童可在间接或直接喉镜下用小尖刀片在水肿处切开数处，使水肿渗液外溢。同时用肾上腺素肌注，首次使用剂量0．5mg，小儿酌情减量。以后用1／3量，每半小时注射1次，共2～3次。并用1∶1　000肾上腺素做喉部喷雾或雾化吸入，都可解除喉部症状。并以氢化可的松100mg加于10%葡萄糖液500ml中静滴。或用氟米松5～10mg肌注或静滴。亦可用5%葡萄糖酸钙或氯化钙20～40ml缓慢静注。口服氯苯那敏、异丙嗪、苯海拉明等抗组胺药物。一般患者症状都能很快消退。

3．喉阻塞症状严重时，须立即施行气管切开术。

4．用鸦片制剂或镇静剂，以免妨碍气道分泌物的排除。可给予缓泻剂以除去肠道毒素，这对治疗和预防复发均有作用。

5．急性期控制以后，用抗组胺制剂和肾上腺素维持量，直到水肿完全消退。