【显露范围】 颅骨斜坡下部、C1、2。
【适应证】 类风湿关节炎、结核、颅底凹陷症、不能整复的寰枢关节脱位、肿瘤、椎动脉瘤和颅底动脉瘤。
【主要风险】 手术失败、显露不充分、术后感染、牙齿嘴唇损伤、气管闭塞、齿突摘除困难、脊髓损伤。
手术技巧：此入路很少使用，术前应详读相关资料，并且检查开口器各个部件是否完备；术者应佩戴手术放大镜，清晰观察术野。
风险对策：开口不良。术前应对下颌关节的活动度进行评价，并且行最大张口位摄片。如果存在张口困难，应选择其他术式。为防止术后感染，术前3d需全身和局部用药，让患者咀嚼口香糖促进唾液分泌，以消除局部炎症。若患糖尿病或免疫低下等疾患应考虑其他术式。
【手术步骤】
1．体位 仰卧，颈部轻度后伸位，根据情况，可使用颅骨牵引。口腔咽喉黏膜、嘴唇和鼻尖部用稀释的碘仿消毒。
2．气管切开、软腭弓和腭垂的处理 是否需要气管切开，尚存争议。如果需要，经切开处插管行全身麻醉，否则经口气管插管全身麻醉。经口入路的最重要环节是广泛显露咽后壁。通常采用Naganishi方法进行显露，首先制做两个1cm×3cm圆柱状纱布卷，一个用于鼻侧，另一个用于软腭（图1－1）。将纱布卷的2条绑线从软腭穿过，引出口外，再通过导管分别从2个鼻孔引出绑线（图1－2）。一边拉紧绑线，另一边用手指辅助上推腭垂，使软腭最大限度地上举后，将两个纱布卷间的绑线系紧（图1－3）。
3．开口器的安装 使用Crockard专用开口器扩大手术视野（图1－4），并用舌钳将舌向前提拉，以免舌根部阻碍视野。
风险对策：为防止牙齿和嘴唇损伤，应轻柔操作开口器，并且在牙齿、嘴唇与器械接触处加纱布垫。
4．C1、2和斜坡显露 于咽后壁触及前结节，以其为中点上下5cm范围内纵行切开黏膜、黏膜下层、前纵韧带和骨膜，用骨膜剥离器将缩喉肌、颈长肌、头长肌和骨膜向外侧充分剥离。C1水平可剥离至侧块外缘，枢椎可显露至寰枢关节间隙的外缘，向上进一步显露斜坡下部。也可以将软腭与腭垂纵行切开并分向两侧，以获得良好的斜坡显露（图1－5）。
风险对策：为防止黏膜过度出血，严格采取正中切开，切开前用20万倍稀释的副肾盐水做黏膜下浸润止血，注意不要过度向两侧剥离黏膜。
5．神经减压 使用磨钻在寰椎前结节行宽度为2cm开窗，进一步切除齿突到达横韧带，术中透视，以明确磨钻头到达的位置。
图1－1 Naganishi咽后壁显露法
制做2个1cm×3cm的圆柱状纱布卷，并用2条10－0线绑紧，一个用于鼻侧，另一个用于软腭
图1－2 将纱布卷的2条绑线从软腭穿过，并引出口外，再分别从鼻孔引出（正面观）
图1－3 一边拉紧绑线，另一边用手指辅助上推腭垂，使软腭最大限度上举后，将两个纱布卷间的绑线系紧
图1－4 将气管插管置于舌左侧，通过Crockard开口器将咽腭弓拉向两侧
手术技巧：头侧黏膜要充分剥离，以避免齿突摘除困难。若术后发现齿突摘除不全，须根据症状判断是否追加后路减压。
风险对策：为避免脊髓损伤，术中需使用脊髓监护，不要轻易切除横韧带。
6．植骨和固定 如果需要固定，取腓骨或髂骨块植于骨缺损部位。为使植骨牢固，在头部牵引状态下，将骨块嵌入其中，再行C1～2前方钢板固定。
手术技巧：为防止缝合口张力过大而发生伤口哚开，骨块大小要适当；若不适合前方钢板固定，可追加后路固定。
7．闭合伤口 用生理盐水冲洗伤口，咽后壁用4号尼龙线缝合，上下两端须仔细缝合。软腭与腭垂做2层细致缝合。
手术技巧：咽后壁和腭垂缝合不全可导致食物从鼻腔溢出或变音，需要特别留意。尼龙线不用拆线，日后会自然脱落。
风险对策：发生术后伤口哚开，如果开裂较大，需重新缝合，应加强抗生素使用，防止发生深部感染。
图1－5 显露斜坡下缘、C1和C2
（于滨生）
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