第二节枕骨颈椎移行部后方入路

【适应证】　类风湿关节炎、结核、颅底凹陷症、不能整复的寰枢关节脱位、肿瘤、Chiari畸形、椎管狭窄症。

【主要风险】　硬膜损伤、脊髓损伤、大出血。

风险对策：该部位脊髓损伤和椎动脉损伤关系到生命安危，因此，术者应具备详尽的局部解剖知识、充分的术前评价、操作技巧和应对突发事件的能力。

【手术步骤】

1．体位　俯卧，使用Mayfield三钉头架将头颅坚强固定，根据要求调整颈椎曲度（图1－6）。

手术技巧：颈椎通常调整为微屈位，以便椎板减压操作。为获得全颈椎侧位透视，皮肤消毒前将双肩向下拉，并用宽胶布固定。

2．枕骨寰椎的显露　选择枕外隆突至C4正中切口，切开斜方肌，沿项韧带正中电切进入（图1－7），将纵行的头半棘肌左右分开，显露枕小直肌、枕大直肌、头下斜肌和颈半棘肌（图1－8）。深部显露首先从C2棘突和椎板尾侧开始，之后从枕外隆突开始向枕骨大孔进行骨膜下枕骨剥离，到达枕骨大孔后缘正中后，行寰椎后弓显露（图1－9）。从寰椎后结节剥离枕小直肌，沿骨膜下向两侧显露后弓。不损伤寰枢椎间静脉丛的情况下，显露寰枢椎间膜。最后，注意勿损伤椎动脉，小心地将枕骨大孔后缘与寰椎后弓头侧间的软组织向两侧剥开，显露枕骨寰椎间膜（图1－10）。

图1－6　使用Mayfield头颅固定
保持头部上举，颈前屈位，用宽胶布拉双肩以便颈部透视

图1－7　上颈椎后方入路，选择枕外隆突至C4正中切口，沿项韧带正中电切进入

图1－8　上颈椎深部肌群显露

图1－9　枕颈结合部的显露
线路顺序为C2椎弓→枕骨→寰椎后弓→寰枢椎间膜→枕骨寰椎间膜的顺序由正中向两侧剥离

图1－10　椎动脉和硬膜外静脉丛解剖

手术技巧

（1）切口偏离正中容易引起出血，因此，必须沿项韧带正中电切进入。

（2）按C2椎弓→枕骨→寰椎后弓→寰枢椎间膜→枕骨寰椎间膜的顺序由正中向两侧剥离可降低血管损伤的风险。

（3）对外伤或寰枢椎半脱位导致的寰枢椎失稳的患者，钝性剥离C1椎弓易损伤脊髓。因此，C1椎弓的外侧显露应采用锐性剥离。

（4）为防止术后颈椎出现后凸，从C2切离颈半肌和头部附着肌肉前，缝扎各肌肉附着部，闭合创口时再将肌肉原位重建。

3．枕骨大孔的显露　大孔的周边向两侧显露容易出血，椎动脉位于距正中约1．8cm处，且大孔减压宽度只需2cm，因此，大孔的显露宽度为左右各距中线1．5cm即可。

手术技巧：颅底凹陷时，枕骨与C1间外侧常有静脉丛，术前需通过CT评价凹陷状态。

风险对策：骨面出血用骨蜡止血，椎动脉周围静脉丛出血较难用双极电凝控制，通常使用止血材料压迫止血。

4．寰枢椎外侧显露　椎动脉位于距正中约1．8cm处，走行于寰椎上方。因此以减压为目的显露不要超越这一范围。充分显露枢椎外侧后，用神经剥离器对椎静脉丛进行耐心的剥离，遇到紧张的纤维组织，用剪刀切断。该部静脉丛一旦出血，止血非常困难，尽量保证剥离时不出血。该部静脉丛处理结束后，可看见位于C2椎板基部头侧的C2神经根，将其挑起，显露寰枢关节外侧（图1－11）。

手术技巧：为做好上颈椎外侧部显露，必须熟知局部尤其是椎动脉解剖；先天疾患常伴有椎动脉走行异常，术前应通过血管造影或MRA对其进行评价。

风险对策：位于寰枢椎间，以C2神经根为中心的静脉丛容易出血，剥离时要非常小心。一旦损伤，用双极电凝往往难以止血，需采用止血材料压迫止血。

图1－11　寰枢椎外侧显露

5．寰枢椎椎板切除硬膜内外显露（图1－12）　切除部分枕骨和上颈椎椎板，开放枕骨大孔，显露硬膜内外。使用手术磨钻或椎板咬骨钳切除椎板，枕骨大孔减压需使用脑外科专用器械。与颈椎部相比，头部硬膜与枕骨接触密切，缺少脂肪组织，因此，用钢钻头打磨枕骨时，要特别小心。枕骨的枕外隆突和大孔部的骨板厚且硬，外侧的项平面非常薄，使用磨钻打磨或枕骨螺钉固定时需特别注意。硬膜内显露，应先切开硬膜，在切开蛛网膜时，将两层膜缝在一起，用蚊式钳牵开。对哑铃形肿瘤，行T形硬膜切开。

手术技巧：使用磨钻打磨枕骨时，用钢钻头（steel bar）到达内板后，改为金刚钻头（diamond bar）可降低损伤硬膜的风险。

风险对策：寰枢椎固定中，寰椎后弓的椎管侧剥离应注意避免刺激脊髓。对整复失败的颈椎管矢状径狭窄患者，椎板下钢丝穿过容易伤及脊髓，术中需使用脊髓监护，若矢状径＜12cm应放弃椎板下钢丝固定。

6．椎管内肿瘤的显露　在该区域，神经鞘瘤和脊膜瘤最多。神经鞘瘤具有可动性，即使位于脊髓侧前方，也可以从后方小心地剥出切除。但是发生于C2神经根的神经鞘瘤通常在椎管内外呈哑铃形生长，摘除后可能需要局部稳定重建。脊膜瘤发生于硬膜，活动性差，若位于脊髓前方不可能从后方摘除，因此，脊膜瘤的摘除对手术入路和摘除操作技术要求颇高。根据情况，也可选择侧方或侧后方入路。

图1－12　寰枢椎椎板切除硬膜内外显露

风险对策：脊髓损伤，术中表现为脊髓监测的体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）和运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）下降，如果降至50%以下，应停止操作，查明原因，待恢复至80%以上后，再继续操作；术后出现四肢肌力下降或呼吸功能低下，应考虑脊髓损伤。需大剂量激素，营养神经、高压氧治疗。若判明血肿压迫，应立即再手术。

（于滨生）