【显露范围】 C3～T1椎体。
【适应证】 ①颈椎间盘突出症；②颈椎病；③颈椎后纵韧带骨化症；④颈椎肿瘤（原发性、继发性）；⑤脊髓肿瘤（哑铃样神经鞘瘤）；⑥脊髓动静脉畸形（腹侧）；⑦化脓性和结核性脊椎炎。
（＊手术方式的选择 ①、②、③可选择前路减压内固定，④、⑤、⑥、⑦可选择椎体切除内固定术，①、②选择侧方减压，②可选择外侧减压）
【手术步骤】
1．体位 仰卧，颈椎中立位，颈后与手术床之间垫枕，以保持颈椎生理曲度和稳定。
手术技巧：头部与手术床之间放置圆形垫，避免术中头颈部活动。双肩用胶布向尾侧牵拉固定。
2．切皮 选择沿胸锁乳突肌内侧缘的纵斜切口或沿皮纹的横切口。各颈椎水平的解剖结构不尽相同（图1－13，图1－14），根据喉返神经的解剖特点，一般选左侧入路，手术范围在两椎间以内切口选后者，范围大则选前者（图1－15）。
图1－13 C3水平横断面解剖
图1－14 C7水平横断面解剖
手术技巧：应熟悉颈椎各节段的相应标记：舌骨对应C3，甲状软骨对应C4～5，锁骨上3横指对应C5，环状软骨和颈动脉结节对应C6。
3．切开阔筋膜张肌 无论是横切口还是斜切口，皮下需进行上下锐性分离后，均将阔筋膜张肌斜行切开（图1－16）。
图1－15 颈椎前路的切皮
图1－16 切开阔筋膜
4．肌肉剥离 用电刀或剪刀切开封套筋膜（图1－17）。从肌间隙钝性分离，即胸锁乳突肌和颈动脉鞘在外侧，胸骨舌骨肌、气管和食管在内侧。到达椎体前后，再向头尾方向扩大显露。这时，C3～4水平可遇见甲状腺上动静脉，C6～7水平可见甲状腺下动静脉，因为常伴有神经走行，尽可能保留。如果阻碍显露，在充分确认无神经的情况下，予以结扎切断。
5．显露椎体 切开颈深筋膜后，确认椎体两旁隆起的颈长肌。用电刀从正中切开前纵韧带，沿骨膜下将颈长肌向两侧剥离（图1－18），这样既可避免损伤食管，术后缝合此韧带又可以防止骨块脱落并增加其血供。分开颈长肌后，可见钩椎关节的前部。
风险对策
（1）血管损伤：阔筋膜张肌下有颈前动静脉走行；胸锁乳突肌下有颈动脉鞘，与气管前筋膜相连；这层切开后，C3～4可达甲状腺上动脉，C6～7有甲状腺中动脉，C7处有甲状腺下动脉，操作不当可引起血管损伤。如果发现小血管出血，用双极电凝止血即可。如果是颈动脉损伤，应在压迫止血同时，尽量修复血管。结扎血管是最后的措施。
颈动脉鞘内有迷走神经走行，气管侧方有喉返神经走行。前斜角肌腹侧有膈神经，喉上神经与甲状腺上动脉并行。一般选择左侧入路，因喉返神经的反折点较右侧低。要注意拉钩与气管插管之间的挤压可能损伤喉返神经。迷走神经损伤后术中会出现心律不齐，应立即解除牵拉，使用阿托品。术后出现饮水呛咳，声音嘶哑，误饮提示喉返神经损伤，应请耳鼻喉科会诊。术后出现Horner综合征提示交感神经节损伤，应请眼科会诊。但是，后两者通常在短时间内可以改善。
图1－17 进入肌肉间隙
图1－18 到达椎体前方
（2）食管损伤：预防措施是入路中首先确认气管，在其后方与椎体之间的肌性组织即为食管，术中损伤多为拉钩所致。下胃管有助于食管的确认。食管损伤后，常有咽部异物感，或从切口部流出唾液。小的穿孔可在术后1～2周因为感染而被发现。如怀疑损伤应早期行胃镜检查，但不宜行造影。食管损伤一旦发现，应抗感染，防止窦道形成。术中发现应请外科会诊，用圆针缝合。如果损伤过大而且有感染，不能强行缝合。应该禁食水，通过静脉补充营养，待其自然愈合。
（3）气管损伤气囊压力过高或长时间牵拉可导致气管损伤。一般，于术后出现呼吸困难而发现。可根据水肿的程度选择气管插管和激素的用量。一般都为一过性损伤。
（张军卫 于滨生）
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