第四节中下颈椎后方入路

【适应证】　脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎骨性关节炎、后纵韧带骨化症、黄韧带骨化症、颈椎肿瘤、颈髓空洞症、颈椎骨折脱位。

＊采用此入路常见的手术：颈椎后方减压（椎管扩大、椎弓切除、关节突切除）术、颈髓肿瘤摘除术、颈髓空洞引流术、颈椎脱位复位术和颈椎后方固定术。

＊为避免手术节段错误、椎旁肌和脊神经后支损伤、轴性痛和脊髓损伤等并发症，需立体式把握脊椎神经和血管关系（图1－19）。

图1－19　颈椎血管和神经的立体关系

【手术步骤】

1．体位　俯卧，颈椎轻度屈曲，头高位30°～45°。左右对称，术中注意避免压迫眼球和限制胸廓活动。

2．切皮　触诊确定C2棘突作为标记，取后正中切口，用电刀沿项韧带切开进入，到达棘突。

3．椎旁肌剥离　首先，确定C2棘突。用电刀沿正中向下依次切开，显露C2～7各棘突（图1－20）。从C6～7开始向头侧剥离椎旁肌，椎旁肌的剥离应紧贴棘突椎板的骨膜下（图1－21）。向两侧显露到小关节突内侧附近时，不能使用电刀，以免损伤脊神经后支（图1－22）。椎旁肌剥离先从一侧进行，为防止肌肉出血，将剥离处依次用纱布填塞。剥离C2椎板时，应将C2棘突附着的肌肉尽量保存，如果必须切离，缝合伤口前应原位重建，以防日后出现椎颈后凸畸形（图1－23）。

风险对策

（1）手术节段错误：预防措施是术前通过影像学资料充分了解患者颈椎各节段特点，特别是C6和C7棘突的形态特点，并行术中X线定位。

（2）椎旁肌和脊神经后支损伤：可导致术后颈部僵硬无力和轴性痛。术中过度牵拉易导致肌肉损伤，形成瘢痕。而且，由于颈段脊神经后支和椎旁肌的解剖特点（图1－24），在小关节附近的剥离或使用电刀容易损伤神经，因此，在此区域剥离和双极电凝应谨慎使用。

（3）脊髓损伤：应通过术前CT了解手术节段棘突椎板等后方骨性结构的状况，椎板显露原则是从正常椎板向异常椎板进行剥离。使用Cobb剥离器应避免向腹侧压迫椎板。

图1－20　沿正中显露的顺序

图1－21　颈椎椎旁肌肉的骨膜下剥离

图1－22　深部肌肉剥离（后视）

图1－23　入路完成图

图1－24　术后椎旁肌与颈段脊神经后支内侧支间的解剖关系
SP为棘突；PVM为椎旁肌；FJ为椎间关节；MB为后支内侧支

（张军卫　于滨生）