【显露范围】 中下颈椎至T3椎体。
【适应证】 后纵韧带骨化症、椎间盘突出症、椎体病变（炎症、肿瘤、骨折）、椎间盘炎症。
【主要风险】 术野显露不充分、血管损伤、气管损伤、喉返神经损伤、食管损伤、胸膜损伤。
手术技巧：采用左侧入路，以免损伤喉返神经。显露顺序是先颈椎后胸椎。术中确定病椎时，用胸椎定位容易出错，因此，通常采用下颈椎侧位X线透视定位。
风险对策：左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧喉返神经绕右侧锁骨下动脉。它们均沿着气管和食管的外侧上行，右侧喉返神经在C7水平横行且较短，且喉与颈动脉鞘之间的牵开空间受限，术中易损伤喉返神经，因此不采用右侧进入。纵切胸骨柄之前，先用指尖在胸骨柄内侧壁进行钝性剥离，可用肠板等对软组织结构加以保护。如果发现有出血，先压迫止血，如果血管损伤较大，立即请血管外科医师缝合。尽量减少气管、食管的牵拉时间，以防止管壁肿胀坏死。
【手术步骤】
1．体位 仰卧位，头稍转向右侧，颈略后伸，颈后垫枕，头部用胶带固定。
2．切皮及下颈椎和胸骨柄显露 沿左侧胸锁乳突肌下1／2内缘切开皮肤，向下延长至胸骨切迹，并沿胸骨正中向下切开至第3肋骨水平（图2－1）。切开阔筋膜张肌，在胸锁乳突肌和颈动脉鞘内侧和胸骨舌骨肌、气管、食管外侧之间进行钝性分离，到达下颈椎椎体。下颈椎椎体显露后，骨膜下剥离胸骨前面，显露胸骨柄与胸骨体部的两侧（图2－2），剥离操作要轻柔，防止破入胸腔。
3．胸骨柄下方的剥离 在胸骨上缘切断锁骨间韧带，用指尖对胸骨下面疏松的结缔组织进行钝性剥离（图2－3）。从胸骨上缘沿胸骨下面插入金属肠板，以保护软组织。用电动摆锯在胸骨角处横行锯开（图2－4），再纵向锯开胸骨柄（图2－5）。将椎间撑开器插入纵行切开的胸骨内，缓慢撑开胸骨，同时用指尖在胸骨柄下钝性剥离（图2－6）。用开胸器撑开劈开的胸骨和胸肋关节，即显露上纵隔。
4．上胸椎的显露 切断舌骨胸骨肌和甲状胸骨肌，沿颈椎体前面向下钝性剥离，可见无名静脉和左右颈总动脉，在主动脉弓上方，左右颈总动脉之间分离，将气管和食管拉向右侧，即可显露颈胸椎移行部，即C7～T3椎体前方（图2－7）。
图2－1 切皮
图2－2 下颈椎椎体前面及胸骨的显露
图2－3 胸骨柄下方的剥离
图2－4 横切胸骨柄与胸骨体的交接部
图2－5 纵切胸骨柄
图2－6 分开胸骨柄
图2－7 显露颈胸椎移行部的椎前
风险对策：胸导管与T3水平走行于椎体的左侧，向上注入左锁骨下静脉。椎体壁剥离存在损伤胸导管的风险，因此，需用花生米样剥离子对椎体左侧进行耐心细致的剥离。
5．固定胸骨 脊柱手术完成后，将纵行和横行切开的胸骨复位并用钛缆或钢丝固定。在胸骨切开的两侧用电钻打孔，纵行3个，横行2个，并将钛缆或钢丝穿过，扭紧固定（图2－8）。
图2－8 胸骨缝合
手术技巧：胸骨固定最好用钛缆，以便于术后行MRI检查。
6．闭合创口 用生理盐水冲洗创口，留置引流管后，缝合胸骨骨膜、阔筋膜、皮下及皮肤。
（梁春祥 于滨生）
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