【显露范围】 上下可显露L1～S5，左右可显露棘突～横突及骶髂关节，前后可显露棘突至椎体的后壁和两侧壁。
【适应证】 腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰椎间盘症，腰椎退变性疾病（滑脱、失稳、侧凸、后凸等），腰椎峡部裂（滑脱、顽固性疼痛），腰椎及间盘炎症（结核性、化脓性等），腰椎、骶椎肿瘤（原发性、转移性），腰椎、骶椎外伤（骨折、脱位）。
＊手术术式：椎间盘突出症的椎板间开窗术、腰椎管狭窄症的椎板切除减压术、腰椎（腰骶椎）后外侧固定术、经后路腰椎体间融合术、腰椎骨折固定术、腰椎肿瘤经后路切除术、腰椎及椎间盘炎症的经后路病灶清除术。
＊手术体位：基本手术体位是俯卧位，除特殊情况外，均保持腰椎的生理前凸（图4－15，图4－16）。
【主要风险】 手术部位错误、硬膜损伤、马尾损伤、横突骨折、神经根损伤、节段动静脉损伤、腹腔大血管损伤、椎旁肌失神经支配。
图4－15 四点支撑俯卧位
图4－16 两侧海绵枕垫俯卧位
【手术步骤】
1．皮肤切口 皮肤及皮下组织、椎板及关节突处，用20万倍稀释的肾上腺素生理盐水局部注射浸润止血。多数情况下，取正中切口，有时采用椎旁切口。正中切开时，用刀直切至皮下脂肪组织，向两侧分离皮下组织后（图4－17），用Adson撑开创口（图4－18）。
风险对策：据调查，约有80%脊柱外科医师发生过节段判断错误。因此，18号定位针刺入棘突透视定位方法，仍然是目前脊柱外科手术节段定位的金标准。
2．棘上韧带切开 助手用拉钩向下压棘突两侧的腰背筋膜，突显棘突，用圆刀或电刀在棘突正中将棘上韧带纵行切开（图4－19）。
3．棘突、椎板、关节突显露 用镊子夹起棘上韧带，沿棘突的顶端和侧面进行骨膜下电切剥离（图4－20）。成人在棘突两侧剥离即可（图4－21）；如果是儿童，需沿正中锐性切开软骨帽，再沿棘突两侧剥离，而且关闭切口时要正确缝合软骨帽（图4－22）。切开筋膜后，也可用Cobb剥离子沿棘突侧面进行反复骨膜下剥离（图4－23），反转Cobb剥离器，进行椎板至关节囊的骨膜下剥离。这时，助手拉开椎旁肌肉（图4－24）。通常用两把拉钩将椎旁肌拉开，显露一个椎板间隙，术者用组织剪沿黄韧带剪断椎板间软组织（图4－25），用纱布填塞压迫止血（图4－26），再以相同方法剥离对侧。
图4－17 正中切开皮肤
图4－18 撑开创口
图4－19 棘上韧带的正中切开
图4－20 棘突侧面剥离
图4－21 成人棘上韧带剥离
图4－22 儿童时要正中切开软骨帽后剥离棘突
图4－23 用Cobb沿骨膜下反复剥离棘突侧方
图4－24 椎板和关节突关节的显露
图4－25 椎板间软组织的切离与显露
手术技巧：用电刀沿骨膜下切离肌肉是控制出血的方法之一。但是，为了防止过度电切对骨面的破坏，也可用Cobb剥离器进行椎旁肌的剥离。
风险对策：如果肿瘤或外伤波及脊柱后方结构时，直接剥离病椎有损伤硬膜的风险。对这样的病例，显露应先从病椎头尾两侧正常椎板开始，最后显露病变处。
4．横突及椎体侧方、前方的显露 用电刀沿上关节突外缘切离附着肌肉，到达横突根部。剥离横突时，用纱布钝性向外剥离（图4－27）后，沿骨膜下剥离横突两侧及腹侧，注意勿损伤神经和血管的关节支。切除横突，从横突基部对椎体外侧壁进行骨膜下剥离，到达椎体前方。
手术技巧：剥离横突时，需要沿骨膜下剥离。其顺序为后－外－前，可避免血管损伤。椎体外壁应先在横突根部的下方、峡部的外侧骨膜下剥离，逐渐至椎体前方。
风险对策：避免节段动静脉和神经根损伤方法是骨膜下剥离。用剥离子慢慢推向前方，动作轻柔，避免粗暴。一旦节段动静脉损伤，可用止血材料压迫止血。止血困难时，要显露血管，并结扎止血。明确神经根的走行，避免盲目地电凝止血。一旦损伤，可进行修补或术后营养神经治疗。
图4－26 椎旁肌剥离后纱布填塞压迫止血
5．旁正中进入法 主要用于极外侧突出的椎间盘摘除、腰骶椎椎弓根钉置入和经横突椎体间融合手术。选用正中切口时，可沿深筋膜表面向外剥离，距正中4～7cm处的深筋膜表面，可见纵行的血管束，这是肌间隙进入的标志。沿多裂肌与竖脊肌之间钝性分离至关节突外缘及横突之间（图4－28）。切开横突间筋膜，即可显露斜行的神经根，将神经根推向腹侧，即可显露突出的椎间盘（图4－29）。
图4－27 用纱布剥离横突背侧面
手术技巧：多裂肌和竖脊肌的肌间隙组织疏松，钝性剥离容易到达横突，且出血少。出血较多时，可能是从肌肉组织中进入所导致。
6．闭合创口 用生理盐水冲洗创口，椎板外放置引流管，逐层缝合伤口。
手术技巧：防止腰背肌瘢痕化及术后腰痛，在缝合切口时必须注意以下问题：①彻底止血，必要时可放置引流。②避免过度长期牵拉腰背肌。肌肉长时间压迫可形成死腔，可先用手指将皮肤向下向内推按，使之整合。如果死腔仍然存在，用细线缝合关闭（图4－30）。③棘上韧带缝合时，需将韧带对合后，缝合在棘突上（图4－31）。
图4－28 旁正中切口的进入
图4－29 横突、神经根与椎间盘显露
图4－30 手指整合腰背肌
图4－31 棘上韧带缝合方法
（梁春祥 于滨生）
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