【适应证】 整复失败的寰枢椎脱位、Jefferson骨折合并骨不连、颅底凹陷症（寰枢椎垂直脱位）、齿状突陈旧性骨折合并骨不连、破坏性枕寰关节炎。
【主要风险】 椎动脉损伤、枕大神经损伤、脊髓损伤、脑脊液漏、假性脊膜瘤、硬膜外血肿、小脑出血。
【手术步骤】
图6－1 枕颈后方肌肉
1．显露 从枕外隆突至C2棘突行正中切开，左右分开纵行的头半棘肌，显露枕小直肌、枕大直肌、头下斜肌和颈半棘肌（图6－1）。深部显露首先从C2棘突和椎板尾侧开始，之后从枕外隆突开始向枕骨大孔进行骨膜下枕骨剥离。到达枕骨大孔后缘正中后，行寰椎后弓显露。从寰椎后结节，剥离枕小直肌，沿骨膜下向两侧显露C1后弓。不损伤寰枢椎间静脉丛的情况下，显露寰枢椎间膜。最后，小心地将枕骨大孔后缘与寰椎后弓头侧间的软组织向两侧展开，显露枕骨寰椎间膜。
手术技巧：按C2椎板→枕骨→寰椎后弓→寰枢椎间膜→枕骨寰椎间膜的顺序由正中向两侧剥离可降低血管损伤的风险。
风险对策：显露寰枢椎间时，以C2神经根为中心的静脉丛容易出血，剥离时要非常小心。一旦损伤，用双极电凝往往难以止血，需采用止血材料压迫止血。
2．寰椎后弓切除 如果在寰椎后弓处存在脊髓压迫，从正中向两侧10mm范围内的后弓用磨钻（通常使用金刚石钻头）打磨并切除（图6－2）。
3．安装椎弓根钉 C2椎弓根钉的进钉点，位于C2椎板外缘向内7～8mm与关节突从下端向上10mm交点处。将进钉点的皮质用磨钻削除，再用骨锥开路。骨锥刺入方向与内侧保持15°～25°，矢状面的角度根据透视而定。使骨锥尖端边捻转边刺入松质骨内，用专用探针判断到达深度和椎弓根壁是否穿破，用攻丝扩髓腔后，置入椎弓根钉（图6－3，图6－4）。如果需要，亦可在枢椎以下行椎弓根钉或侧块螺钉固定。
图6－2 寰椎后弓切除减压
图6－3 枢椎椎弓根钉置入
手术技巧：术前需进行CT、血管造影或MRA检查，对椎动脉的走行进行充分评价。对走行异常或闭塞的病例，应考虑使用椎板钩、椎板或棘突钢丝、C2以下螺钉固定。在行C2椎弓根钉固定时，用神经剥离子直接探及椎弓根内壁，沿此标记可获得更准确的螺钉置入；如果椎弓下穿钢丝，应先将骨与硬膜间进行充分的分离，以避免损伤脊髓。
风险对策
（1）骨锥刺入引起椎动脉出血的概率较小。一旦此操作造成椎动脉损伤，应立即用骨蜡填塞洞口止血。术后细致观察是否出现小脑梗死等中枢神经症状。
（2）脑和脊髓神经损伤。对特别狭窄和失稳病例，需要细心操作以避免此并发症。在不行寰椎后弓切除且复位不良时，行椎弓下钢丝插入易导致脊髓损伤。因此，尽可能避免危险性较大的枕骨下和椎板下钢丝固定；防范对策是行术中脊髓监护，如果体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）和运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）出现波幅减小、潜伏期延长、波形消失等特征性改变，应考虑脊髓损伤。
图6－4 枢椎椎弓根钉的置入方向
4．安装连接棒 根据颈椎的角度弯棒，再根据枕骨与颈椎移行部的角度进行调整，椎弓根钉与连接棒之间行临时固定。
手术技巧：连接棒在枕骨与颈椎移行部的角度，根据术中整复需要而定。
5．安装枕骨螺钉 用磨钻头于枕骨开孔至内板后（图6－5），拧入枕骨螺钉，行枕骨板固定。如果需要整复垂直脱位，将枕骨与C2椎弓根钉间施加牵张力，紧固连接棒与椎弓根钉（图6－6）。
图6－5 枕颈棒板的连接
图6－6 枕骨螺钉置入
手术技巧：枕骨中心部骨质厚，两侧薄，因此，在枕骨中心部周围行枕骨螺钉固定不仅可提高固定能力，而且可降低硬膜和静脉窦损伤的风险。
风险对策：如果枕骨打孔时造成硬膜损伤，可先用骨蜡填塞洞口，然后置入适长的螺钉即可制止脑脊液漏。术后需行MRI检查明确有无脑脊液漏和硬膜外血肿。
6．植骨 取髂骨外板，修剪形状，植于去皮质的枕骨和C2椎板间。
7．关闭伤口 用生理盐水冲洗创口，留置引流管，缝合伤口。
8．术后治疗 这是一种坚强内固定，术后使用软颈围固定即可。对骨质疏松患者，内固定不可靠时，可选用SOMI支具等坚强外固定，早期离床，进行康复锻炼。
【典型病例】 患者，女，54岁，寰枢椎脱位，术前行颅骨牵引不能完全复位。且C2椎弓根宽度＜4mm，行枕骨大孔减压枕颈固定术（图6－7）。
图6－7 寰枢椎脱位
女，54岁。术前行颅骨牵引不能复位，且C2椎弓根宽度＜4mm，行枕骨大孔减压枕颈固定术A．术前X线片示寰枢椎脱位；B．术后X线片示枕骨至C3固定融合，C3采用Claw法固定
（于滨生）
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