第二节寰枢椎法固定术

【适应证】　整复失败的寰枢椎脱位，齿状突先天性骨不连或陈旧性骨折合并骨不连。

【术前准备】

1．影像学检查　通过X线拍片，确认解剖复位；通过影像学检查，排除寰枢关节、寰椎侧块、寰枢椎板无骨性异常。

2．判断矢状面螺钉进钉方向　等比侧位X线片上枢椎下关节突下缘向头侧3mm点a与通过寰椎前结节中心与前皮质交点b的连线，a～b距离为螺钉长度（图6－8）。沿a～b连线方向进行CT扫描，C2椎弓根最窄处中点c与寰椎侧块中点d的连线方向定决定螺钉内偏角度（图6－9）。

图6－8　矢状面螺钉方向

图6－9　钉道CT上螺钉方向确定

3．准备固定材料　准备外径4mm的中空钛螺钉以及Brook法椎板间固定的钛丝，直径1mm。

【手术步骤】

1．体位　俯卧位，Mayfield头架行头颅固定。将患者的下颌调整为军人立正时的位置。X线透视，判明复位状况并进行调整。

手术技巧：该术式，医师和患者均受X线。因此，将透视机设置为纯侧位，以便顺利地判明进钉方向，减少多次透视。

2．取骨　根据寰枢椎板间的尺寸从髂骨外板取骨，大小约20mm×15mm（图6－10）。

3．显露

（1）从枕外隆突至C4棘突行正中切开，显露C1、C2和C3椎板至关节突外侧。为预防日后自发性融合，只将C1和C2进行骨膜下剥离，不显露枕骨和C3的骨膜（图6－11）。

图6－10　移植骨片的切取

图6－11　椎板显露

手术技巧：沿纯正中进入可减少出血。寰椎和大孔外侧有椎动脉走行，损伤后，导致生命危险，因此，向外侧剥离范围是距正中15mm。静脉丛损伤，通常电凝止血较困难，可通过止血材料压迫止血。

（2）进钉点为C2下关节突尾端向头侧3mm处。用直径3mm磨钻头将皮质骨开孔（图6－12），在X线透视下，将导针从进钉点奔前结节中点刺入（图6－13），沿导针拧入中空螺钉（图6－14）。显露C1～2关节间隙，搔刮关节软骨后，置入松质骨（图6－15）。

图6－12　螺钉入口位置

图6－13　螺钉导针打入方向

图6－14　置入螺钉

风险对策：拧入螺钉时，随着螺钉的进入，导针容易随之向前方移动而刺伤咽后壁，应在透视下严密观察。

4．Brooks法椎板间固定　分离C1和C2椎板下方，由引线将钛丝从C2～3穿入，由C0～1穿出（图6－16）。

图6－15　螺钉置入后，行C1～2椎间关节间植骨

图6－16　通过引线引出椎板下钢丝

手术技巧：安全地将钢丝从椎板下穿出的诀窍如下：钢丝的直径0．8～1．0mm；钢丝由引线引出；术者与C1～2处向上提拉钢丝（图6－17），避免在该处压迫脊髓；钢丝的“拉”与“送”的节奏要吻合。

图6－17　钢丝通过C1～2的方法

5．Brooks法椎板间固定　使用磨钻，进行C1～2椎板打磨去皮质。将髂骨块植于椎板两侧，将钛丝结扎固定（图6－18）。为预防血肿，椎板外放置引流，逐层缝合。

风险对策：C1和C2钢丝经过的皮质处不要打磨，以防止钢丝松动；对骨质疏松的患者，钢丝不能捆绑太紧；在椎板下方，钢丝不能交叉，以防压迫脊髓。

6．术后治疗　术后第2天拔除引流管，佩戴硬颈围下地行走。对于骨质强度低下者，适当延长离床时间。佩戴颈围时，使颈椎保持中立位或轻度后伸位，绝对不能屈曲位固定。屈曲位固定发生假关节的概率增高。

【典型病例】　患者女，43岁，先天性齿突不连伴寰枢椎脱位，行后路复位Magerl螺钉＋Brooks法钢丝固定术（图6－19）。

图6－18　Brooks法植骨块的固定方法

图6－19　先天性齿突不连伴寰枢椎脱位
A．术前X线片示先天性齿突不连伴寰枢椎脱位；B．术后X线片，行后路复位Magerl螺钉＋Brooks法钢丝固定

（于滨生万　勇）