【适应证】 胸腰椎爆裂性骨折、骨质疏松性椎体压缩性骨折、脊柱结核、Tomita分型的1和2型椎体肿瘤。
【术前准备】 必须对大血管位置和肺疾患加以确认。通过CT和MRI检查确认内固定安装部位的大血管走行。胸主动脉在胸椎位于椎体的左侧，到胸腰段移至前方。因此，在胸椎段为避开胸主动脉，手术入路选择右侧。这时，为防止贯通椎体左侧的螺钉尖端不接触动脉，选择钝头螺钉。既往有肺结核病史者，需判断是否存在胸膜粘连。
【手术入路】 爆裂骨折通常采取左侧入路，而结核采取椎旁脓肿较大或破坏严重侧入路，体位应该采取严格的纯侧卧位（图9－1）。脓肿在胸腰段以下，左或右侧入路均可。但是，基于肝脏和局部大血管对入路的影响，通常左侧入路容易操作。选择从固定上位椎体上方1或2肋骨开始切皮进入，通常于第10或11肋骨进入。腋窝和侧腹部垫软枕（防止腋神经受压和体位性侧凸），将胸骨、肩胛骨和骶骨3点支撑并用宽胶布固定躯干。用软垫防止下方的桡神经和腓总神经受压。
图9－1 胸腰椎前路手术体位
风险对策：采用侧卧位时，用自动麻醉机可出现卧侧肺气管内黏液堆积，而造成肺不张。因此，术中请麻醉师经常气管内吸痰和手动通气，预防该并发症。
【手术步骤】
1．胸膜外腹膜外联合入路肋骨下剥离胸膜，向下剥离至横膈膜与胸膜的分界处，进一步向脊柱方向进行胸膜与胸壁间剥离。将散在的连接组织用组织剪切断（图9－2）。切断横膈膜时，留4～5对结扎线，作为横膈膜缝合的标记。
手术技巧
（1）胸膜前方薄，后方厚。因此，胸膜剥离应从后向前。高龄者的胸膜通常较薄弱，非常容易损伤。一旦损伤，通过麻醉医师胀肺，可以用圆针0－0线将破损的胸膜连续缝合修补。
（2）切除肋骨后，将其前端的肋软骨纵行切开，显露腹膜外脂肪组织。切断部分腹外斜肌和腹内斜肌，用手指、纱布或花生米样剥离子沿膈肌的尾侧面剥离腹膜至椎体，这时以膈肌为界的胸膜外腔和腹膜外腔显露完毕。
（3）术中应耐心剥离T11与T12胸膜返折处胸膜后，再行横膈膜切断，否则容易损伤胸膜。
2．显露椎间盘和椎体侧壁 椎旁显露从确认椎间盘开始。在上腰椎，用神经剥离子沿腰大肌前缘探知椎间盘，沿椎间盘向后剥离腰大肌，并将肌腹向后牵引。
图9－2 用组织剪进行胸膜与胸壁间剥离
手术技巧：因为节段动脉走行于椎体侧方中央，从椎体开始剥离肌肉导致出血，因此肌肉剥离应从椎间盘开始。
3．处理节段动静脉（图9－3A、B） 节段动静脉横向走在椎体侧面的中部，将其在椎体侧面的中央部分离结扎切断，并将该血管自骨膜下向前、向后推开。感染或椎体陈旧性压缩时，节段血管被瘢痕组织包裹，可采用电凝烧灼止血或结扎后切开瘢痕壁显露椎体。
图9－3 处理节段动静脉
手术技巧：节段血管结扎切断必须在椎体中央处理。如果在近侧处理，一旦失败，血管回缩可能导致无法结扎。
4．椎间盘切除和椎体切除减压 椎间盘尽可能广泛切除。先充分切除间盘至对侧，剥离并切除软骨终板后，将前方和后方残留的椎间盘组织切除（图9－4）。确认椎间孔和椎弓根基部，距离椎体后壁2～3mm处用骨刀纵行切入椎体并超越对侧椎弓根，根据骨性终板的深度，判断骨刀深度。椎体前部也如此切入，尽可能切除其间的椎体骨。逐渐削薄椎体后壁，先从椎体后壁中央减压至后纵韧带，以此为基点，左右上下切除椎体后壁（图9－5）。
图9－4 切除椎间盘
图9－5 神经减压范围
手术技巧
（1）椎间盘的广泛切除可以洞察椎体终板全貌，便于椎体切除和神经减压。如果切除较少，难以确认椎体切除深度，给椎体切除带来困难，造成手术时间延长，大量出血。
（2）后纵韧带切除将导致椎管内静脉丛出血，通常不切除后纵韧带。后纵韧带与椎间盘紧密相连，而在椎体中部附着较松，因此，椎体后壁切除应从椎体中部开始。
（3）如果先减压近侧，硬膜膨出将影响对侧的减压操作，并且危险，因此先减压对侧椎体后壁。
（4）在上述显露中，尽可能不损伤椎体侧方交感神经干。一旦损伤，术后出现同侧下肢皮温升高无汗，虽然有望在半年内恢复，应向患者事先说明。另外术中十分注意不要损伤输尿管、胸导管（淋巴管）及其分支。淋巴管损伤时，将溢出无色透明的黏稠液体，应认真将其断端结扎以防止术后形成乳糜胸。
5．安装Kaneda SR前路固定器系统密 根据椎体侧面大小选择适当的4爪椎体垫片，垫片上有2个孔，前端孔在远侧，上下垫片4孔呈前宽后窄的梯形。用专用工具持垫片，平行于终板，将垫片4爪正确打入椎体内。在胸椎，应先将肋骨头切除后再安装垫片。用测深器量取垫片至对侧椎体皮质的深度后，用骨锥从垫片孔刺破近侧皮质。其方向平行于终板，前方孔的方向平行于冠状面，后方孔的刺入方向向前倾斜15°。与骨锥同方向置入椎体螺钉，并使螺钉前端穿透对侧皮质2mm，进行双皮质固定。螺钉的贯通与否可通过指尖确认（图9－6），也可以通过透视确定螺钉前端位置。
图9－6 安装椎体垫片和椎体螺钉
手术技巧：与后路手术不同，前路手术缺乏标记。因此，需根据手术体位、椎体形状和旋转角度、椎管位置和减压情况等置入椎体螺钉。若仍无信心，可采取双向透视明确螺钉的方向。
6．植骨和安装连接棒 椎体切除后，植骨和人工椎体尽可能放置在深处。若椎体切除不充分，只能放置较小的植骨块。对于骨质疏松患者应选取较大直径的人工椎体置入，以防止其下沉。并在人工椎体周围放置切除的肋骨条。安装连接棒，加压固定椎间。两根连接棒之间用两个横联固定（图9－7）。
图9－7 胸腰椎前方重建完成
手术技巧
（1）骨质疏松性后凸矫正时，不应给螺钉施加过大负荷，助手可用手推背协助矫正（图9－8）。陈旧性后凸部的前纵韧带发生挛缩，限制了后凸矫正。可根据具体情况，部分或完全切断前纵韧带。
图9－8 对骨质疏松患者，助手可手推背协助矫正后凸后，置入人工椎体和自体骨
（2）为确保局部力学稳定性，放置人工椎体深度应超过对侧椎弓根。为提高骨融合率，应保留附着于前纵韧带的松质骨。
7．闭合创口 将内固定物周围喷洒生物蛋白胶，防止术后出血。确认大血管距离内置物1cm以上，否则用人工膜覆盖内置物，并将人工膜与周围软组织缝合以避免大血管的慢性损伤。于腹膜外腔放置引流管，将膈肌脚、膈肌和切开的肋软骨缝合。胸膜有无损伤的判定方法是，将生理盐水注满胸膜外腔后，通气胀肺，观察是否有气泡逸出。如果胸膜损伤，缝合修复。如果无法修复，应行胸腔闭式引流，逐层缝合创口。
风险对策
（1）交感神经损伤：于术后自诉对侧肢体发凉，通常于术后半年症状自行消失。
（2）乳糜胸：通常为胸导管损伤并发症。可采取禁食，通过中心静脉补充水和营养等措施。通常于1～2周后愈合。
8．术后治疗 通常在拔除引流管的2～3d后，佩戴TLSO支具下床活动。
【典型病例】 患者男，24岁，L2椎体爆裂性骨折（图9－9A）。高处坠落致马尾损伤，椎体粉碎严重，Load－Sharing评分为8分，适合前方支柱重建。行L2椎体切除减压人工椎体＋Kaneda SR重建。于椎体周围置入肋骨，有助于判断骨融合状态。
图9－9 L2椎体爆裂性骨折伴马尾神经症状
A和B．矢状面和水平面CT；C和D．L2椎体切除人工椎体＋Kaneda SR重建的术后X线照片
［于滨生 金田清志（Kiyoshi Kaneda）］
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