腰椎椎板切除术，根据切除骨的范围可分为全椎板切除术（total laminectomy），部分椎板切除的开窗术（laminotomy／fenestration）和椎间孔部的减压术（Unroofing）。
【适应证】 需要后方减压或通过后路进行椎管内操作的疾患，包括腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、退行性滑脱、脊柱肿瘤、马尾肿瘤、合并椎弓骨折的骨折脱位、硬膜外肿瘤。
【主要风险】 减压不充分、神经根损伤、晚期脊柱不稳、硬膜损伤、马尾损伤、粘连性蛛网膜炎。
手术技巧：清晰显露椎弓的上下缘和椎间关节是正确截骨的关键。椎间关节囊内侧的椎板切除（约7cm）。冠状面看切除椎板应头大尾小。腰椎管狭窄时，切除范围应向中缩小。
【术前准备】
（1）应用影像学及神经根阻滞等手段确认压迫节段。
（2）根据X线评估，参考患者年龄、意愿和经济条件等方面决定是否行内固定。除滑脱症外，脊柱不稳的发生率为10%～20%。
风险对策：腰椎管狭窄多无体征，应与下肢闭塞性动脉硬化、骨性关节炎、后腹膜疾患、胸腰段疾患以及胸椎管狭窄等相鉴别。
【手术步骤】
1．体位 应用四点支架俯卧位（图12－50）。
图12－50 体位
手术技巧：避免眼球、股外侧皮神经、臂丛神经和尺神经受压。保持屈髋屈膝位消除腰椎前凸，棘突标记，X线定位。
2．切口 后正中切口，一个椎间操作，切口在上下两棘突间。切开皮肤皮下组织达棘上韧带，然后用电刀将椎旁肌筋膜从棘突上切离，沿棘突椎板侧方在骨膜下向两侧剥开至椎间关节囊内侧缘（图12－51）。
3．椎板切除 椎板切除，可以利用骨刀、电锯或磨钻。用骨刀在截骨范围边缘作出截骨线，注意不要损伤小关节和峡部。然后再用两刃刀沿截骨线截骨。
手术技巧：捶击骨刀时，持刀手应贴住患者背侧皮肤，并向背侧用力，与其说截骨不如说撬骨，较为安全（图12－52）。腰椎管狭窄时将头尾侧椎弓作部分切除有利于切除其间的黄韧带。根据病情需要，椎板切除的范围可不同。中央型腰椎管狭窄并伴有马尾综合征时，通常需做全椎板切除加内侧部分小关节切除（trumpet laminectomy），减压范围包括椎管、侧隐窝及椎间孔入口部。
小关节内侧的切除，应用骨刀斜行切割后，用刮匙将骨块摘除（图12－53）。
椎弓部分切除（Fenestration）（图12－54）用于单节段单侧椎间盘摘除。
椎间孔部减压术（unroofing）（图12－55）用于椎间孔部的神经根减压。
风险控制
（1）减压不充分。应注意以下几点：切除肥厚黄韧带、上下关节突内侧缘，摘除椎间孔内突出间盘。
（2）神经根损伤。作为脊柱外科医师必须熟练地使用骨刀、磨钻、椎扳钳、刮匙等工具。切骨时，需根据不同解剖情况交替使用。术中尽量避免长时间和过度牵拉神经根。
图12－51 沿棘上韧带外缘切开椎旁肌筋膜，保留棘上韧带，用骨刀沿棘突侧面向两侧做骨膜下剥离
图12－52 用骨刀做全椎板切除截骨范围和程序
图12－53 全椎板切除截骨范围及骨刀和刮匙小关节突内侧缘切除的操作
图12－54 椎弓开窗术的截骨范围
手术技巧：椎板切除后可行神经根的彻底减压，并可行进一步的操作如椎间盘切除植骨等，这是脊柱外科最基本的操作之一，脊柱外科医师应熟练掌握。术中止血是清楚暴露神经组织的基本功之一。对于全椎板通常一侧完毕再进行对侧。若遇静脉丛等出血，可用双极电凝止血。若不满意，可采用压迫止血法。先用吸收性明胶海绵，根据情况选用不同大小，少数情况下用止血纱布（一般见于椎体、椎弓根截骨出血较多时）；然后将不同大小的棉片覆盖其上。吸引器吸去残留血，不可直接吸收性明胶海绵。必要时再以小纱条覆盖，多数出血可很好地止住，术野清晰。脊柱手术再复杂的出血情况均可用此三步压迫止血法很好止住，切记。当然压迫时应注意保护神经组织。开窗减压切除椎间盘时，多数情况下术野头、尾侧放以小棉片压迫可以清晰地显露椎间盘，术野无血，又可以很好地保护神经出口根和行走根，再用神经根拉钩和神经剥离子将硬膜牵向术者对侧，可以给术者一个清晰无血的切除椎间盘的术野，继而可以行椎间盘植骨等进一步的操作。
图12－55 椎间孔减压的截骨范围
（张军卫 于滨生 郑召民）
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