【术式特点】 骶骨为脊柱的基石，骨盆环的重要结构，又是骶部神经的通道，因此，骶骨切除关系着局部的力学稳定和神经功能。骶骨切除范围需根据肿瘤学、解剖学、影像学和生物力学等方面知识综合制定。手术计划必须根据全身状态、局部病理形态和病理检查结果等综合判断而制定。如果合并消化系统症状，需进行肛门造瘘等处置。由于术中大出血，术后需要到ICU进行全身状况管理。
1．活检 应从手术入路的部位取活检。取活检的部位不当，可造成可能根治的肿瘤复发。
2．肿瘤恶性度与切除范围
（1）边缘切除：适用于局部复发可能性较低肿瘤（动脉瘤样骨囊肿，发展缓慢的骨巨细胞瘤等）。
（2）广泛切除：脊索瘤、发展迅速的骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等。
（3）根治切除：骨肉瘤、Ewing肉瘤和转移性肿瘤等。
3．骶骨切除与功能障碍
（1）神经功能障碍：S3神经根切断导致性功能丧失，S2神经根切断导致大、小便障碍，S1神经根切断出现腓肠肌功能障碍。由于中枢神经对膀胱直肠呈两侧交叉支配，一侧S2和S3神经根切断可能保留大、小便功能。
（2）力学结构破坏（图12－113）：Gunterberg等对骶骨部分切除后的尸体骨盆标本进行了轴向压缩破坏的力学测试。其结果为S2以下横向骶骨切除不改变骶骨轴向承载能力；当S1以下骶骨切除后，轴向承载能力下降30%；骶骨切除至1／2S1时，残留骶骨的轴向承载能力下降50%。我们对骶骨部分切除对骶髂关节生物力学影响进行了研究，结果表明S1以下骶骨切除可导致骶髂关节的轴向旋转失稳，1／2S1以下切除进一步引起轴向压缩失稳。因此，我们认为，骶骨切除至S1时，需进行局部的稳定重建。
图12－113 骶骨切除节段与功能障碍
4．骶骨肿瘤的手术分型（Tomita分型） 根据切除范围和手术技术分4型（图12－114）。
Ⅰ型：骶骨低位切除，截骨线位于S2／3水平，适用于S3以下肿瘤。
Ⅱ型：骶骨高位切除，截骨线位于1／2S1水平，适用于S2以下肿瘤。
Ⅲ型：骶骨全部切除，截骨线位于L5／S1水平，适用于波及S1的肿瘤。
Ⅳ型：扩大骶骨切除，适用于波及髂骨、S1和盆腔脏器的肿瘤。
【手术步骤】 骶骨肿瘤的切除方法大致分为后方入路和前后联合入路两大类，前者适用于Ⅰ型和Ⅱ型，后者适用于Ⅲ型和Ⅳ型。
1．骶骨低位切除（Low sacral amputation，Ⅰ型）
（1）采取俯卧位的后侧入路。“奔驰”车标切口（以S1棘突为中点的倒Y形切口）进入，显露骶骨后面直至尾骨尾端后，切断肛门提肌和尾骨肛门韧带。于上方将两侧臀大肌从骶骨起始部至骶髂关节下缘切断后，进一步切断深部的梨状肌、骶结节韧带和骶棘韧带（图12－115）。
（2）骶前剥离从剥离骶骨两侧开始，用手对骶骨前面和腹膜间进行剥离。完成骶髂关节以下骶骨全周剥离后，从左右S2骶孔穿入线锯，并由坐骨切迹处引出。切断骶骨外侧翼后，再用线锯，由前向后于S2～3处切断骶骨椎体。同样，将线锯置于肿瘤的尾端，将肿瘤远端骶骨切除。因为骶髂关节未遭到破坏，力学支持结构完整，因此，没有必要对骨盆环进行重建，但是S3以下神经的切除将给性功能带来损害。
2．骶骨高位切除（high sacral amputation，Ⅱ型） 与Ⅰ型一样，采用后路的“奔驰”车标切口入路。较Ⅰ型更广泛地剥离骶骨后面后，从第1骶孔向坐骨切迹穿过线锯（图12－116），切断S1／2两侧的髂骨翼（图12－117）。这时需特别留意臀上动静脉，必要时可以结扎。与Ⅰ型同样进行骶骨前面的彻底剥离，从一侧的第1骶骨后孔向前孔穿入线锯，再从对侧的骶骨前后孔穿出，用线锯将S1／2之间由前向后切断，完成S1以下骶骨切除。采取腓骨两髂骨翼间移植，实施腰椎－骨盆间稳定重建以防止残留骶骨发生疲劳骨折（图12－118）。
图12－114 骶骨肿瘤的手术分类
图12－115 后路手术切口（“奔驰”车标切口）
图12－116 Ⅱ型骶骨切除时的线锯穿出方法
图12－117 Ⅱ型骶骨切除，用线锯切断骶骨翼
图12－118 用腓骨对骨盆环进行修补
3．骶骨全部切除（Total sacrectomy，Ⅲ型） 第1步行前方入路。采取仰卧位，耻骨联合上方的横弧形切口（图12－119），腹膜外入路，将输尿管和腹膜向中央推开，显露L5～S1椎间盘和包括肿瘤在内的骶骨前面。将髂总动脉从分叉处至髂内动脉分叉处进行充分显露后，结扎双侧髂内动静脉和骶骨正中动静脉。然后，尽可能广泛剥离肿瘤骶骨与直肠间隙。确认L5神经根和腰骶干，将汇集到腰骶干的骶神经于靠近骶孔处切断。用电刀切断骶髂关节囊，如果行骶髂关节切除，可用骨刀切除髂骨侧关节面。确认好L5神经根后，用电刀将L5／S1椎间盘切除（图12－120）。与上下左右截骨处，由前向后穿出线锯后，关闭腹腔。
图12－119 前路手术的切皮
a．腹直肌旁切口；b．耻骨联合上弧形切口；c．腹正中切口
图12－120 骶骨全部切除的前方显露
手术技巧：为避免肠管损伤，肠管需用湿纱布覆盖，并用钝头拉钩牵开显露。肠管与骶骨粘连较重时，需要请普外医师协助。一旦损伤，需立即修补。因为存在深部感染可能，内固定在术后判明无感染迹象后安装。骶骨前面剥离时，为防止闭孔动脉、内阴动脉和骶骨外侧动脉等髂内动脉分支损伤，事先需进行髂骨内侧动静脉结扎。
风险对策：即使结扎髂内动静脉和骶骨正中动静脉，骶前静脉丛仍可能大出血。因此，必须仔细剥离骶骨前面，勿损伤该静脉丛，术前需大量备血。
第2步行后路骶骨切除。以S1棘突为中心的“奔驰”车标切口入路。向外侧剥离脊柱旁肌和臀大肌，将骶棘肌向上翻转，显露L5椎板、骶骨后面和部分髂骨。切断附着于骶骨的骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和梨状肌。进一步切除L5椎板，确认L5神经根后，于L5／S1水平切断硬膜，并结扎。切断L5与髂骨和骶骨的韧带连接组织，引出前方入路时设置的线锯，分别切断L5／S1间隙、两侧骶髂关节面和尾骨（图12－121，图12－122），完成骶骨整块切除。
第3步行腰椎－骨盆稳定重建（参考本节后面的相关内容）。
图12－121 用线锯切断骶髂关节
图12－122 切断L5／S1椎间盘
4．扩大骶骨切除（Extended sacrectomy，Ⅳ型） 在Ⅲ型切除的基础上，进一步扩大切除范围。切除部分L5椎体和部分髂骨。如果肿瘤发生内脏浸润，需在普外医师的协助下，行人工肛门造瘘和直肠切除。直肠一期切除和二期切除均面临较大的感染风险。
风险对策
（1）感染：由于皮肤失神经支配，容易出现皮肤感染。深部感染的预防应尽量消除死腔，轻柔处理肠道。
（2）大、小便障碍：两侧S3神经切断将导致排尿排便和性功能障碍。骶骨完全切除时，S1以下神经切断必将导致尿意丧失、排尿排便困难。可用导尿和灌肠等措施对症处理。
（3）肠梗阻：关腹和肠吻合操作可能导致术后肠麻痹。预防对策为尽可能保存自主神经，肠管轻柔操作和正确还纳。术后通过改善全身状况，体位变化，早期离床和使用促进肠道蠕动药物治疗。
（4）腹壁疝：关腹时需认真缝合腹壁各肌层，及时处理腹胀可避免此并发症。一旦出现腹壁疝，请普通外科医师协助。
（5）肿瘤复发：脊索瘤与骨巨细胞瘤为易复发肿瘤，因此，初次手术切除时尽可能做到肿瘤无外露。一旦复发，须研究再次扩大切除。
5．腰椎－骨盆稳定重建 三角锥重建（triangular frame reconstruction）是脊柱－骨盆间稳定重建最稳定的一种。这种技术是将L3、L4和L5设置椎弓根钉，两侧骨盆各设置两枚髂骨钉，将脊柱下移，使其下端挟于两个髂骨之间，用钛棒进行上下固定，用两个横连杆将左右钛棒固定。于脊柱底座和两髂骨间置入腓骨以提高支撑能力、髂骨与横突间进行大量松质骨移植（图12－123）。
我们对骶骨切除后腰椎髂骨间三角锥重建结构（图12－124）进行了体外生物力学测试。结果，三角锥稳定重建仅能恢复局部初始稳定性的50%左右，因此，有必要使患者卧床3个月，以期待生物融合对局部提供进一步的力学稳定性。
【典型病例】
例1 患者男，43岁，骶骨脊索瘤，行S1以下骶骨部分切除后，稳定重建术（图12－125）。
例2 患者男，64岁，S2椎体转移癌，行骶骨切除，腰椎骨盆稳定重建术（图12－126）。
图12－123 三角锥重建
图12－124 三种固定结构的生物力学比较
A．骶髂关节的完整状态；B．骶骨切除后使用髂骨长钉的腰椎－骨盆固定；C．骶骨切除后使用髂骨短钉的腰椎－骨盆固定。使用髂骨短钉的固定结构可获得与髂骨长钉同等的力学稳定性，但是骶骨切除后，无论髂骨长钉和短钉仅能恢复骶髂关节初始稳定性的50%
图12－125 骶骨脊索瘤行S1以下骶骨部分切除稳定重建术
A．术前MRI示S2以下肿瘤病变；B．术后X线片示S1以下切除，腓骨＋双枚螺栓固定术后
图12－126 S2椎体转移癌行骶骨切除后腰椎骨盆稳定重建术
A．术前MRI示S2椎体的肿瘤病变；B．术后X线片示骶骨切除，L3至骨盆间稳定重建
（于滨生 郑召民 庆新明）
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