百年来心脏病理学的发展

一、宏观心脏病理学时期

19世纪，宏观病理解剖学的发展达到高峰。Rokitansky（1800－1878）对全身各个器官病变作了极为细致的检查和详尽描述。他亲自解剖了万具尸体，并掌握了6万份尸检资料，从而极大地丰富了病理学宝库，这无疑对心脏病理学的发展起到巨大的推动作用。

19世纪，法兰西在医学科学领域处于世界领先地位，物理诊断的迅速普及和发展促进了心脏病理学的发展。这个时期的代表人物是两位著名的临床学家——Corvisart和Laennec。Corvisart于1806年将心脏组织结构分为3层：即心包、心肌和心内膜；他强调临床上心脏病器质性多于功能性，并对二者作出鉴别诊断。他还鉴别了心脏肥厚和扩张，心肌变性和脂肪浸润，腱索和乳头肌断裂；提出了包虫病是当时常见的心脏疾病。Corvisart的学生Laennec进一步发展了Corvisart的工作，详细地描述了物理体征与尸检结果之间的联系；他对心力衰竭有独到的见解，指出除非心室发生扩张，否则很少发生心力衰竭；他还论述了心律不规则和心脏杂音。

（一）先天性心脏病

很久以前就有关于先天性心脏病的报道。Stensen（1638－1686）首次报道室间隔缺损。Corvisart观察到单纯室缺可以是先天性的，也可以由炎症穿孔所致。Roger于1879年由听诊法诊断出单纯室间隔缺损。

18世纪就已明了心源性发绀是一种心脏复合性病变。Sandifort于1777年详细描述了4种主要病变，这就是当今所称法洛四联症的四大表现，描述这种病变的还有1761年Morgagni，1784年Hunter，1814年Fame，1824年Gintrac，1866年Peacock。但是，1888年Fallot发表了关于本病的专题论文，也许是一种机遇，碰上人们对此病感兴趣，所以后人就称这种先心病为法洛四联症。

动脉导管又称Botalli导管，1845年Chevers首次报道1例典型成人动脉导管未闭，并经解剖证实。1888年Munro首次建议用结扎法治疗动脉导管未闭，但直到1939年Gross等人用结扎法获得成功。Lusitanus于1637年首次观察到双心脏，Chemineau于1699年报道了三腔心。1788年Baillie报道了右位心伴全身内脏转位，并解释了其形成机制。双腔心是由Forres首次报道的。19世纪中叶就认识到多种类型的大血管转位，但对其发病机制所知甚少。最早描述大动脉转位的是Baillie（1797年），1814年Sandifort等报告了主动脉从双心室发出，即主动脉骑跨于室间隔的病例。大动脉转位的机制有数种观点，Peacock认为是主动脉隔异常发育，Rokitansky认为是主动脉干未能正常转位的结果。后来Spifzeris作了正确的分析：是正常的被压抑的系统发生和个体发生的再现所致。Abbott对胚胎发育过程中的异常改变也作过较详细的描述。

（二）心脏大小

关于心脏大小的认识，历史上曾有两种极端的描述。1843年Favelle描述l例成年中等身材女性心脏重仅l00g。1766年Senac所描述的心脏重达6．8kg。Vieussens曾指出心脏肿大的程度并不与健康情况成正比。Lancisi认为若心室扩张，主动脉也将扩张；左心室肥厚和右室扩张可合并存在，此时临床上就出现失代偿症状。

（三）冠心病

冠心病是当今心脏病中最常见的疾病。1768年Heberden首次描述了1例典型心绞痛，迄今为止也仅200余年的历史。因此，可以这样说，冠心病是人类最古老的疾病之一。但人类对它的认识却比较缓慢。幸运的是，冠心病是当前医学界最热门的研究课题。1912年Herrick确定了冠状动脉栓塞为冠心病的研究指明了一个比较明确的方向。早在1761年Morgaghi就描述过冠状动脉骨样化现象，就是现在所称的冠状动脉钙化。1776年Hunter检查了生前有心绞痛发作患者的心脏，发现不少病例的冠状动脉硬如骨样。1799年Jenner首次将胸痛和冠状动脉疾病所引起的疼痛区别开来，同年Parry可能已认识到心绞痛与心肌缺血有关。1809年Burns用绷带缚紧大腿部阻断循环后产生肢体疼痛，从而推测心绞痛机制与此相类似。

1846年Virchow阐述了血栓形成的机制，1880年Weigert论述了坏死的机制，均为探讨心肌梗死和穿孔发病机制奠定了基础，渐渐地明白了为何冠心病会产生心肌梗死和穿孔。

二、细胞病理学的出现推动了微观心脏病理学的发展

宏观心脏病理学的出现和发展，无疑对心脏疾病的本质认识提供了一定的基础。但是人类对事物的认识不会停止在一个水平上，总是有所前进、有所发明、有所创造。17世纪开始创用到19世纪日趋完善的显微镜，用于观察植物和动物的构造，从而导致科学史上伟大成就之一即细胞的发现。继1838年Schleiden发现植物体的细胞构造后，Schwann于1839年也宣布所有动物的组织都是由细胞所组成的。细胞的发现为细胞病理学的出现奠定了牢固的基础。Virchow于1843年开始用显微镜观察人体器官病变部位的组织结构，并于1858年发表了他的名著《细胞病理学》。这一根本变革，彻底推翻了Hippocrates时代以来的体液病理学说。Virchow的成就为以后心脏病理学从宏观向微观的发展起到决定性作用。继后，Aschoof在风心病心肌中发现Aschoof小体，从而促进了最古老的后天性心脏病之一——风湿性心脏病的深入研究，以及后来的Virchow提出的动脉粥样硬化发病机制的浸润学说，共同促进了心脏微观病理学的发展。由于近代病理学又向细胞内结构和分子水平发展，从而促进了对心脏超微结构的认识，以及心脏疾病时心肌的超微结构改变。如肌节、线粒体的发现对心肌收缩原理和心功能的认识都起到巨大推动作用。以后又发展了心肌活检术，使病理学家能系统研究某种心脏疾病于不同阶段的心肌病理改变心脏，从而能较系统地探讨心脏疾病的发生、发展和转归，从广度和深度上去认识心脏疾病的发生机制。

三、实验病理学的发展推动着心脏病理学的进步

实验病理学的发展是与其他科学技术的发展分不开的。心脏实验病理学起步比较晚，但在许多学者的努力下，已取得了令人可喜的进步。1908年，前苏联学者Antikoski首次获得了动脉粥样硬化症的模型，从而开创了心脏实验病理学的新时期，从动物模型上复制出威胁人类健康的各种心脏疾病，从而为治疗各种类型的心脏病提出了理论依据。1935年Goldbatt建立了著名的高血压模型，为高血压的诊断和治疗以及高血压发病机制的认识作出了杰出的贡献。现在，人类已经可以复制出多种心脏疾病的动物模型，这对心脏疾病的发病机制、疾病转归、药物干预性研究和心脏疾病的预防起到重要作用。

四、新技术的发展和应用为心脏病理学的发展开辟了良好的前景

近50余年来，由于新技术不断涌现，推动着医学科学的发展，无疑也推动着心脏病理学的发展和进步。如20世纪初组织化学的发展，50年代细胞酶化学的发展，20世纪30年代Knoll发明的透射电镜到1971年Crewe发明的扫描透射电镜等新技术的出现，使病理学家可以观察心肌细胞内细胞器的亚细胞水平结构变化和生物化学变化，极大地丰富了心肌亚细胞水平的生理与病理知识。同时，生物化学和分子生物学的发展又促进了心脏病发病机制的研究。从1769年胆固醇的发现到1888年确定了胆固醇的分子式，从动物粥样硬化模型的建立到1929年首次从血清中分离出脂蛋白，从70年代发明了载脂蛋白分析法到脂蛋白受体的发现等成就，可以看出生物化学和分子生物学的发展对心脏病理学的发展所作的贡献。1953年Wastson发现了DNA的双螺旋结构，开创了生物化学向亚细胞水平及分子水平发展的新时代，现已发现多种心脏疾病与染色体及基因有关，这又给心脏病理学的研究提出了新的课题。

最近几年来，心脏病理学逐渐演变成一门综合学科。除临床医师外，很多专业的学者如生物化学家、化学家、物理学家、生物物理学家、数学家和生物工程学家等，都积极参与了这一学科的研究。从宏观的心脏病理学到微观的分子心脏病理学，到心理学和社会学，可见现代心脏病理学日益趋向综合性质，这有助于更深刻地去研究心脏病的发病机制，弄清哪些是社会的、生物的因素，以及物理化学因素在心脏病的产生、发展过程中的作用、地位和比重。当前，如何用现代科学技术去探索和解释心脏疾病的发生、发展和结局仍是医学界面临的重要任务。