血小板与动脉粥样硬化

血小板是血液中最晚被发现的细胞。在19世纪中叶，随着显微镜的改进，不少学者已经注意到血小板，但被认为是白细胞的碎片或是纤维蛋白颗粒。1874年，Osler观察到血小板的伪足形成；1878年，Hayem确认血小板是血液中的新成分，并注意到血小板在血块形成和收缩中的作用，但他认为是红细胞的一种。1882年，Bizzozero进一步确定了血小板的结构和功能。他观察到损伤血管内表面血栓形成的最初阶段，是黏附和聚集的血小板。因而血小板又有血栓细胞之称。

根据Ross等提出的“损伤－应答”学说，动脉粥样硬化是由于各种机械、化学、免疫或中毒因素引起的慢性血管内皮反复损伤，血管内屏障破坏，血小板与血管壁的相互作用，引起血小板黏附、聚集，并释放出血小板活性物质，又进一步加重了血管内皮的损伤，刺激血管平滑肌细胞向内膜迁移，继而在内膜上增殖，并合成和分泌各种大分子物质，血液中脂质在细胞内外浸润，从而最终导致动脉粥样硬化斑块的形成和发展。

血小板参与动脉粥样硬化形成的机制，可以概括为以下4方面：内皮损伤，刺激内膜平滑肌细胞增殖，血小板中前列腺素的代谢及参与血栓形成。

血管内皮细胞在血液与组织之间构成了一道通透性屏障，选择性地调节着血液与组织液之间各种物质的传递和交换。内皮细胞具有极重要的抗血栓功能，即能阻止血液成分与内皮下的胶原纤维相互作用，避免血管内的凝血系统被激活而形成血栓。

血小板的聚集能引起动脉内膜损伤，这是由Hughes首先从动物实验中发现的。他给兔静脉注射血小板聚集物，结果不到10d便发现动脉内膜明显增厚。1970年，Jorgensen用ADP给猪和兔进行冠状动脉和主动脉灌注，使血液循环中的血小板发生聚集，镜检显示，血小板聚集物附着处的血管内皮细胞出现损伤，释放出细胞器。24h后，该处内皮细胞消失，血管内弹性膜断裂。这些发现表明，微循环中聚集的血小板是引起血管内皮损伤的一个重要因素。血小板引起血管内皮细胞损伤与以下因素有关：①血液缓流或湍流部位的血小板容易聚集。聚集的血小板释放出颗粒内容物，这些物质除了进一步促进血小板聚集外，还能引起内皮细胞收缩，使相邻内皮细胞间连接开放，通透性增加，内皮下层水肿，导致血管内膜损伤。②血小板在血管壁上聚集，形成附壁血栓，使该处的内皮细胞供血、供氧发生障碍，结果造成内皮细胞肿胀与脱落。③被激活的血小板合成与释放前列腺素代谢产物——血栓烷A2（TXA2）增多。后者引起血管强烈收缩，继而导致血管内膜损伤；④血小板聚集后，暴露出细胞膜上的磷脂，催化了内源性凝血反应，加速了凝血酶的形成。

在动脉粥样硬化形成过程中，不论其病因如何，动脉内膜中的平滑肌细胞增殖是最早出现的病理改变。因此，动脉内膜平滑肌细胞增殖是动脉粥样硬化发生的重要环节之一。

1971年，Bal首先发现含有血小板的血清培养基具有刺激细胞分化的作用。其后，Ross等分别证实血小板生成因子能刺激细胞分化与增殖。该因子系血小板的一种特异性蛋白质，也称为平滑肌增殖因子。正常情况下，动脉内膜中仅存在极少的平滑肌细胞。当动脉发生粥样硬化时，斑块中见有大量增殖迁移而来的平滑肌细胞。血小板引起平滑肌细胞增殖与下列因素有关：①血小板能释放平滑肌细胞增殖因子；②平滑肌细胞增殖因子具有化学趋化性，能诱导动脉平滑肌细胞迁移；③平滑肌细胞增殖因子可激活人体内成纤维细胞膜表面的LDL受体，增加脂质在病灶中的积聚，从而加速动脉粥样硬化症的发展。

动脉内膜表面形成的附壁血栓与动脉粥样硬化形成的关系，很早就被人注意到了。早在1844年，Von Rokitansky首先提出了动脉粥样硬化主要是血液中纤维蛋白在动脉壁内反复沉积所致。然而，这一观点直至1948年Duguid对主动脉附壁血栓的自然演变过程进行了较为详细的描述后才受到广泛重视。由此Duguid提出了动脉粥样硬化的血栓形成学说，即动脉粥样硬化病变实际上是血栓经过机化、转变成增厚的纤维斑块所致。1965年，Carstais首先用抗人血小板血清，证明动脉粥样硬化斑块中血小板的成分，引起了基础医学理论研究者和临床学家的极大兴趣。鉴于动脉粥样硬化斑块中除脂质外，还有纤维蛋白和血小板，故最初人们认为病变起源于内膜表面的血栓；以后血栓被增生的内皮细胞所覆盖而合并侵入动脉壁。斑块内的脂质系由血栓中的白细胞及血小板降解而成。但是，目前尚无证据可以证明血栓形成是动脉粥样硬化的始动机制，它可能是发生动脉粥样硬化机制中的一个重要环节。临床上若能有效地阻断血小板的不良作用，则对防治动脉粥样硬化症会有良好效果。抑制血小板药物的研究和应用，就是从这方面所作的努力。