年指南主要变更处

一、急诊室处理

1．在对患者行急诊PTCA的建议中，1999年的指南对手术患者的选择提出了更详细和明确的要求（表12－12）。

Ⅰ级：①对AMI伴ST抬高或新的、可能系新发生的左束支传导阻滞（LBBB）于发病12h内，或超过12h仍有胸痛病人，直接PTCA可代替溶栓治疗。操作标准：PTCA于（90±30）min内完成。要求操作医生每年进行PTCA＞75例，介入中心每年PTCA＞200例，且有冠脉外科手术能力。②AMI有ST段抬高或病理性Q波、新的LBBB　36h内发生的心源性休克，年龄＜75岁，则PTCA可于休克发生后18h内进行。这一点在旧指南中为Ⅱa级。

Ⅱa：所有具溶栓禁忌证的病人，都应行急诊PTCA。而在1996年的指南中，仅推荐有发生溶栓出血并发症风险的患者，进行介入治疗（Ⅱa）。而对于其他的溶栓禁忌的患者的介入治疗则被列为Ⅱb级。

Ⅱb：AMI无ST段抬高，但梗死相关动脉血流TIMI分级＜2级，可在发病后12h内行PTCA。

Ⅲ级：①对AMI患者的非梗死相关动脉进行冠脉成形术；②症状发生超过12h，且已无心肌缺血的症状；③已经接受溶栓治疗，目前没有心肌缺血的症状；④适于溶栓治疗，而由一个没有多少PTCA术经验的手术者进行直接PTCA术，而且该医院不具有行紧急心外科手术的能力。

2．对非ST段抬高的患者行急诊冠脉造影或介入治疗的建议

表12－12　1996年与1999年指南比较

二、院内治疗

1．Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药的使用　在1999年的指南中，首次提出对于非ST段抬高的心肌梗死患者，如果合并数个高危因素或者出现再发性缺血，在没有出血的主要禁忌证的前提下，可以给予Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药，加强抗凝治疗。

2．对于急诊外科手术　只要出现梗死后的室缺或者游离壁的破裂，就应立即手术（Ⅰ级）。

三、常规药物治疗

1．抗凝药物肝素的使用

（1）药物溶栓治疗后，静脉应用肝素，开始以60U／kg冲击，然后维持量约为12U／kg，静滴48h，调整APTT至对照1．5～2．0倍（50～75s）。最大冲击量为4　000U，体重超过70kg病人，最大维持量为1　000U／h。血栓栓塞高度危险病人持续静滴肝素超过48h后，仍可考虑继续使用。

（2）新指南中提出皮下使用低分子量肝素，应用范围与注射普通肝素的范围一致。

（3）对于非ST段抬高性心肌梗死，建议静脉使用普通肝素或皮下应用低分子肝素。

（4）对于有栓塞高危的患者，在使用非选择性溶栓药物（如链激酶）后，应在6h后给予静脉肝素。

2．β受体阻滞药的使用

（1）新指南建议对所有没有禁忌证的非ST段抬高心肌梗死的患者，应尽早予以β受体阻滞药（Ⅰ级）。

（2）中度心力衰竭或者有β受体阻滞药相对禁忌证的患者，可以在密切监测的情况下使用β受体阻滞药（Ⅱb）。

四、二级预防

1．控制血脂　1999年的指南建议，对于三酰甘油高于200mg／dl的患者，无论LDL－C或HDL－C的水平，都应加用贝特类或烟酸等药物进行治疗。

2．雌激素的替代治疗　如果MI之前没有进行HRT治疗，则不应重新采用HRT进行二级预防，如果MI之前已经使用了HRT，则可以继续维持（Ⅱa）。