美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）于2007年8月8日发布了新版的诊疗指南，新版指南结合本领域内5年来新的临床研究结果，对2002年版的指南做出了调整，现就新旧指南中关于治疗策略的变化进行探讨。
一、早期侵入性治疗与早期保守治疗
指南将早期侵入性策略定义为：在进行无创性缺血评估或药物治疗失败之前行侵入性评估（诊断性造影并拟行血管重建术）。早期保守策略则指仅在强化药物治疗无效或无创方法证实有缺血证据的基础上，考虑侵入性评估手段。
（一）推荐水平
1．Ⅰ类 ①顽固性心绞痛或血流动力学及电生理学的不稳定，同时无严重合并症及侵入性手术禁忌证的患者，采取早期侵入性策略（证据水平：B级）；②初始稳定但有升高的临床事件发生危险性，同时无严重合并症及侵入性手术禁忌证的患者，采取早期侵入性策略（证据水平：A级）。
2．Ⅱb类 ①初始稳定但有升高的临床事件发生危险性（包括肌钙蛋白阳性），同时无严重合并症及侵入性手术禁忌证的患者，早期保守策略可作为一种选择予以考虑，应综合医生及患者二者的意见而定（证据水平：C级）；②对于合并慢性肾功能不全的患者，选择早期侵入性策略是合理的（证据水平：C级）。
3．Ⅲ类 ①对于有严重合并症，如肝、肺功能衰竭者，因血管重建的手术风险以及因合并症的存在而从血管重建中获益较小，不推荐采取早期侵入性策略（证据水平：C级）；②不推荐对急性胸痛，但急性冠状动脉综合征（ACS）可能性较小的患者采取早期侵入性策略（证据水平：C级）；③无论临床证据如何，不考虑血管重建的患者，不推荐行早期侵入性策略（证据水平：C级）。
（二）总则
近年来，对于早期侵入性还是早期保守策略的争论一直未停止，甚至越来越激烈，FRISCⅡ、ISARCOOL、TACTICS－TMI18等研究的结果显示，早期侵入性治疗优于早期保守治疗，而早期的VANQU ISH研究及去年公布的ICTUS研究则显示，与早期保守治疗相比，早期侵入性治疗在主要终点事件方面并无差异。较之2002版的指南之倾向早期侵入性的观点，新的指南则作出某种回撤、微调。对两种治疗策略进行细化，并建议医师针对具体患者，应根据其危险分层、有无重要合并症以及患者的个人意愿等综合评定，同时推荐采用临床研究证实有效的危险评估工具，如PURSUIT、TIMI及GRACE危险评分。
（三）早期保守策略的合理性
早期保守策略的优点在于对于稳定的患者，可以避免常规行侵入性诊治手段所带来的潜在并发症，以及可能会因此而降低费用。但指南亦着重指出，一旦采取早期保守策略，在采取强化药物治疗的同时，稍后或于出院前应考虑各种无创性评估手段，如激发（运动或药物）研究明确有无缺血证据、心脏超声以了解是否存在左心功能不全，而考虑选择性创伤性评估手段，以明确患者是否会从血管重建术中获益。
（四）早期侵入性策略的合理性
新版指南指出，对于发病24h内无症状复发的患者，早期行冠状动脉造影可以明确冠状动脉的解剖情况，明确“罪犯”血管并可以尽早选择合适的进一步治疗方案，从而降低住院时间。且随着更强的抗凝、抗血小板药物的出现，早期行侵入性诊治围手术术期风险的降低而使之更具有吸引力。上述药物的应用亦使冠状动脉造影可分为入院即刻和延期（12～48h后）。对即刻行造影的支持证据来自ISAR－COOL研究，在对所有ACS患者行强化药物治疗（包括口服及静脉应用的抗血小板制剂）的同时，随机即行造影的患者较之经过一段“冷却期”（平均86h）后行造影的对照组，其30d的死亡及心肌梗死的发生率更小。
更多的研究支持延期的侵入性诊治，认为较之早期者减少围手术期的并发症，但新版指南亦指出，造影术前药物的“稳定”作用，尚无证据支持或正式的评估。
（五）两种策略的对比
在对分别支持两种策略的临床的结果进行详细分析后，尤其对ICTUS的结果进行分析，后者入选了从2001年7月至2003年8月共1 200例NSTE－ACS患者。602例入选早期介入治疗组，596例入选择期介入治疗组，1年累计事件发生率分别为22．7%和21．2%（P＝0．33）。1年的死亡率，两组均为2．5%。1年累计心肌梗死发生率早期介入组明显高于择期介入治疗组（15．0%vs 10．0%；RR1．50；95%CI，1．10～2．04；P＝0．005），但再入院的比例早期介入组要少于择期介入组（7．4%vs 10．9%；RR 0．68；95%CI，0．47～0．98；P＝0．04）。新版指南指出，由于择期介入组较高的血管重建率（47%）以及心肌梗死定义过宽可能是导致早期介入组相对于择期介入组无优势的原因。同时结合对另外几个临床研究的分析，指南认为关于两种策略的争论依然会继续，在新的证据出现之前，对于稳定的患者，何种治疗策略的选择取决医院的客观条件、医生及患者对病情及治疗策略的选择。
（六）亚组人群的策略选择
对于6个月内曾行经皮冠状动脉介入治疗手术（PCI）者及既往冠状动脉旁路移植术（CABG）者，新版指南推荐，应早期行侵入性治疗策略，以明确病变。另外对于已知左心室功能减退，如既往Q波心肌梗死史者，早期侵入性方案可使之获益，尤其对于因3支或主干病变所致者，可因更早得到CABG治疗而获益。
早期侵入性策略对男女性别间的差异，不同的研究有不同的结论，如FRISC－Ⅱ及RITA－3研究显示，仅有男性患者获益，而TACTICS－TMI18则无此差异。另较之男性来讲，女性患者造影提示正常或轻微病变者更多，且对于低危的女性患者，早期侵入治疗可能因大出血而导致更差的临床结果。而对于高危的女性患者，C反应蛋白（CRP）和血清脑利钠肽（BNP）的升高较之肌钙蛋白更加显著。
二、血管重建的选择
（一）PCI术的推荐水平
1．Ⅰ类 ①前述高危组患者，无严重合并症，冠状动脉解剖适于PCI术建议行PCI术；②单或2支病变伴或不伴前降支近端病变，有大量存活心肌且无创检查提示高危者，建议行PCI或CABG术（证据水平：B）；③多支冠状动脉病变，合适的冠状动脉解剖，左心室功能正常，无糖尿病的患者推荐行PCI或CABG术（证据水平：A）；④建议非ST段抬高心肌梗死／ST段抬高心肌梗死（UA／NSTEMI）患者行PCI术时常规静脉应用血小板糖蛋白（Gp）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药。
2．Ⅱa类 ①对于药物治疗中的静脉桥血管的CABG术后的患者，非再次CABG术合适人选，选择PCI术处理静脉桥血管的局限性或多处病变（证据水平：C）；②单或2支病变伴或不伴前降支近端病变，有中等量存活心肌且无创检查提示缺血者，行PCI或CABG术是合理的（证据水平：B）；③单支前降支近端严重病变，PCI或CABG较药物治疗获益更大（证据水平：B）；④显著左主干病变（＞50%狭窄）的患者，有血管重建指征，但不适合行CABG术，或造影时血流动力学不稳定需行争论介入，行PCI术是合理的（证据水平：B）。
3．Ⅱb类 ①非高危的药物治疗中的患者，单支或多支病变，1处以上病变需处理但成功的可能较低时行PCI术（证据水平：B）；②药物治疗中2或3支病变患者，存在前降支近端严重病变，伴经治疗的糖尿病或左心功能异常，冠状动脉解剖适于行PCI术，考虑PCI治疗（证据水平：B）。
4．Ⅲ类 ①单或2支病变不伴前降支近端严重病变，无缺血的症状或体征，或无创检查无心肌缺血证据的患者，不推荐行PCI（或CABG）术（证据水平：C）；②无高危因素的UA／NSTEMI患者，单或多支病变，未经药物治疗，或伴以下1条以上者，不推荐行PCI术：
a．仅小范围心肌存在危险（证据水平：C）；
b．拟处理的病变或罪犯血管形态学提示成功率较低（证据水平：C）；
c．高危的围手术期死亡率（证据水平：C）；
d．非严重病变（＜50%狭窄）（证据水平：C）；
e．严重左主干病变但为CABG合适人选（证据水平：B）；
③不推荐对临床稳定的、罪犯血管为持续阻塞的病变行PCI术（证据水平：B）。
（二）CABG术的推荐水平
1．Ⅰ类 ①严重（＞50%狭窄）左主干病变（证据水平：A）；②3支病变，在左心室功能不全者（左心室射血分数＜50%）获益更大（证据水平：A）；③2支病变伴前降支近端严重病变，伴左心室功能不全者（左心室射血分数＜50%）或无创检查提示缺血证据（证据水平：A）；④不适合或不能行PCI，最强保守治疗情况下仍有心肌缺血（证据水平：B）；⑤单或2支病变伴或不伴前降支近端严重病变，存在大面积存活心肌且无创检查提示高危的患者推荐行CABG（或PCI）术（证据水平：B）；⑥多支病变、正常左心室功能且无糖尿病的患者推荐行CABG（或PCI）术（证据水平：A）。
2．Ⅱa类 ①存在经过治疗的糖尿病的多支病变的患者，以乳内动脉行CABG术获益大于PCI术（证据水平：B）；②存在经过治疗的糖尿病的多支病变的患者，以乳内动脉行CABG术是合理的（证据水平：B）；③多支隐静脉桥病变，尤其供应前降支的桥存在严重病变行再次CABG术是合理的（证据水平：C）；④单或2支病变伴或不伴前降支近端严重病变，存在中等面积存活心肌且无创检查提示缺血的患者推荐行CABG（或PCI）术是合理的（证据水平：B）；⑤单支前降支近端严重病变，PCI或CABG术较药物治疗获益更大（证据水平：B）；⑥多支病变伴症状性心肌缺血者，行CABG术（或PCI术置入支架）是合理的（证据水平：B）。
3．Ⅱb类 单或2支病变不伴前降支近端严重病变，存在少量存活心肌，不适于行PCI术的患者可考虑行CABG术。
4．Ⅲ类 单或2支病变不伴前降支近端严重病变，无缺血的症状或体征，或无创检查无心肌缺血证据的患者，不推荐行CABG（或PCI）术。
总体来说，UA／USTEMI患者行PCI或CABG的指征与稳定型心绞痛者类型，高危患者伴左心室功能不全、伴糖尿病、2支病变伴前降支近端严重病变、严重3支病变或左主干病变者应建议行CABG术。低危患者一般推荐药物治疗，是否选择血管重建治疗策略应根据患者的生活质量及意愿，如伴有最大药物仍不能改善症状，或生活质量及功能状态明显受到影响，则可考虑血管重建治疗。
美国的最新指南体现了对ACS治疗策略的微妙平衡，较之2002年版指南，对4方面的措辞有微妙更改。
（1）对早期介入治疗的强调没有那么突出。这主要来自ICTUS研究（包括其长期随访）的结果。2002年版在Ⅰa中提出，如果无高危特征，又无禁忌证，早期介入与保守均可。同时有个Ⅱa类推荐提出，对于反复因为ACS就诊而无现行缺血证据或高危因素，鼓励早期介入。而新版指南则取消了Ⅱa推荐；对于高危患者的早期介入仍然列入Ⅰa推荐，因为如果把包括ICTUS研究一并列入进行汇总，在现有的PCI实践体系下，早期介入总体也是获益的。但是，对早期介入的Ⅰa推荐仅限于高危因素的存在与具有临床事件的风险。
（2）新版指南增加了Ⅱb推荐，特别是对于那些内科治疗能稳定的患者认为保守治疗也是合理的，是否进行选择性介入治疗的决定权，更多地留给医师与患者。
（3）新版指南的另一个鲜明特色是不忘强调对全身情况的重视，多次在Ⅰa推荐中出现“没有严重的全身合并症及手术禁忌证”的字眼。
（4）特别在Ⅱb中增加了对有肾功能不全的患者进行介入是合理的肯定，这可能是为了强调不能让肾功能不全患者失去治疗机会，将肾功能不全与全身合并症（肝功能衰竭、肺功能衰竭、癌症）区别开来。
在治疗策略这方面，新版指南更加合乎临床实践，更加有实际操作性与参考价值。在早期介入的概念中包含了立即（immediate）与推延（deferred）两个方面。非早期介入并不排除介入治疗，对应的概念是选择性介入（selective invasive）。实际上，如果仔细阅读目前指南所基于的临床证据，包括FRISC－Ⅱ、RITA－3、TMI－18、VNO、ISAR－COOL等显示早期介入结果较好的研究，可以看出，所谓的早期介入有2个相同情形，其一是患者一来立即（ISAR－COOL）或当天（VNO）即行造影随之进行PCI术；另一是2d以上的积极抗凝、抗血小板（FRISC－Ⅱ、RITA－3、TMI－18）治疗以增加PCI术的安全性再进行造影与介入治疗。即使是ISARCOOL研究，上游的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药的应用情况，但入选的是肯定有ST段动态变化的酶谱增高患者；所以我们应该清醒地看到，早期的介入治疗是有条件的，是在高危患者中并且是在强烈抗血小板治疗下获益的。
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