冠脉痉挛的诊断

一、冠脉造影诊断

1974年，Amie从2　000例冠脉造影结果中检出52例，造影结果均显示冠脉“狭窄”，患者出现胸痛并伴有ST段抬高。应用冠脉扩张药物后“狭窄”完全消失。Amie就其2次造影结果对冠脉管腔比值，发现均＞40%，从而提出＞40%为冠脉痉挛的造影诊断标准。并根据造影时冠脉痉挛的形态，分为隔膜型、刀鞘型、管状型和珠状型。其中以管状型为最多。

1985年Chahine提出了诊断冠脉痉挛的3项标准：①冠脉出现一过性狭窄；②粥样硬化性狭窄部位附近或正常管腔出现一过性完全梗阻；③应用硝酸甘油或其他扩张血管药物后可使狭窄或梗阻迅速消失，或痉挛自行解除。凡符合其中2项者即可诊断为冠脉痉挛。

冠脉造影及激发性试验　冠脉出现明显狭窄或完全阻塞，但可被硝酸甘油或硝苯地平解除者，需和造影检查时导管诱发的痉挛相鉴别。自发性冠脉痉挛临床上有胸痛、气短，或者动态心电图可记录到ST段抬高。现将两种冠脉痉挛列表如下，见表14－1。

表14－1　两种冠脉痉挛的鉴别

激发冠脉痉挛有药物法和再次冠脉造影法。药物法一般为冠脉内注入麦角新碱，开始剂量为0．02～0．05mg，每隔5min　1次，逐渐增量，一般达到0．2mg。若出现心绞痛、心电图有ST段抬高，则为阳性；再次冠脉造影法再次造影可见痉挛，用硝酸甘油可以解除痉挛。

二、冠脉痉挛的临床诊断

心绞痛的传统观点认为，心肌缺血是由于心肌需氧量超过冠脉供氧的能力。但近年来很多研究证明，缺血性心绞痛并不都是心肌需氧量增加引起，也可以由冠脉血流自发性减少而导致心肌供氧量不足引起。如果患者的冠脉正常，或病变仅中等程度，心肌在无需氧增多的情况下发生心绞痛，用冠脉痉挛来解释是最合理的。冠脉痉挛的临床特征是：①变异性心绞痛患者多半考虑痉挛；②休息状态下心绞痛伴ST段抬高，一行走就发生心绞痛；③硝酸甘油可缓解心绞痛；④心电图检查示ST段抬高呈暂时性，常伴有R波及S波振幅的改变，Q－T间期改变。痉挛时，ST段抬高多半指示透壁性缺血；ST段改变发生在何导联常因患者个体而异；不同时间发作时ST段改变的导联及形态也不总是一样的；体力活动时，冠脉痉挛常表现为ST段下降；⑤心律失常可以表现为各种类型；⑥常伴有左心室功能恶化的表现。

1989年，Yasue提出了简单的冠脉痉挛的4项诊断标准：①休息状态下疼痛发作；②疼痛发作时伴有ST段上抬（在有陈旧性心肌梗死患者可无ST段改变）；③不同的运动阈值均可诱发心绞痛，而且诱发的运动阈值无一定规律；④发作可被钙拮抗药中止，但不能被α肾上腺素能阻滞药中止。

近40年来，由于人们对冠脉痉挛的重视，有了特异的诊断技术与治疗方法，对其发生机制及其所引起的各种临床表现有进一步的认识。有许多材料证明，冠脉痉挛与不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、心肌梗死甚至猝死有关。远非以往所认为是一种良性病变。若未能正确诊断和治疗，则有一定的发病率和死亡率。