心肌梗死后的心律失常

一、心肌梗死后心律失常的认识过程

心肌缺血引起心律失常的观点，是1943年由Harris首次提出。他用结扎犬左前降支的方法，产生了实验性心肌梗死性室性心律失常。根据动态观察，Harris将缺血性心律失常分为两个阶段：①早期心律失常，出现在结扎冠脉数分钟内，主要表现为室性期前收缩、室性心动过速和室颤；②后期心律失常，出现于结扎冠脉后24～48h。

Harris提出的心律失常的两阶段观点，引起了临床医师的注意。他们观察到急性心肌梗死早期的病死率极高，并认为可能与恶性室性心律失常有关。Harris认为，心肌梗死性心律失常的发生机制，是心肌缺血或梗死边缘区自律性兴奋灶频发冲动所致。

Harris的实验性心肌梗死动物模型表明，结扎冠脉后2min开始出现早期室性心律失常，4～6min达高峰，20min开始减少，30min后出现一个静止期。6～9h后又开始出现后期室性心律失常，持续24～48h，以后室性心律失常趋于消失。

二、心肌梗死后心律失常类型和特点

1969年，Lown将急性心肌梗死性心律失常分为电解质紊乱性、泵衰竭和交感神经兴奋过度、心动过缓和传导障碍性3类，详见表15－4。但临床上通常将心肌梗死后的心律失常分为以下3种类型：即早期心律失常、后期心律失常和再灌注心律失常。

表15－4　急性心肌梗死后的心律失常

1．心肌梗死早期心律失常的特点　①冠脉闭塞后迅速发生，并很快达高峰；②持续时间短；③室性期前收缩、短阵室速频频发生；④室性期前收缩、室速易恶化成室颤。早期心律失常的机制是折返。

2．心肌梗死后期心律失常的特点　①冠脉阻塞后6～10h开始出现；②12～16h达高峰；③持续时间长，可达5～6d，甚至更长；④以自律性增加为主的心律失常，如加速性室性自主节律、非配对性室性过早搏动，心室颤动发生减少。

3．心肌梗死再灌注性心律失常　再灌注性心律失常是指冠脉内的血栓或栓子自发性溶解再通，或经治疗后栓塞消除再通，以及冠脉痉挛缓解后再通，所引起的心肌血液再灌注而诱发的一种心律失常。1935年，由Fennant和Wiggers在动物实验中首次发现，并认为与冠脉内再灌注有关。1943年，Harris指出，冠脉被阻断5～10min仍未出现心室颤动，但在解除阻断后的数秒钟内，常可因缺血的心肌获得再灌注而诱发室颤，并称之为再灌注性心律失常。Harris首次正式应用这一名称。由于再灌注性心律失常发生突然，往往不能被临床医师所预料，严重的可引起致命性室性心律失常。

再灌注性心律失常发生机制有三：一是局部心肌代谢异常：缺血的心肌由于氧及能源物质供应缺乏，造成局部心肌糖、脂代谢紊乱，尤其是超氧自由基生成增多，引起细胞膜离子泵活性受损或新的离子通道形成，触发了严重的室性心律失常；二是局部心肌电生理异常，自律性升高，室颤阀下降；三是神经因素，血栓溶解或痉挛缓解造成心肌血液再灌注，刺激了心肌内压力感受器，引起Bazold－Farish反射，表现为迷走神经张力增高，从而呈现窦性心动过缓、伴低血压和传导阻滞。

再灌注性心律失常和闭塞性心律失常的各自特点比较如表15－5所示。

表15－5　闭塞性与再灌注性心律失常的鉴别

现已明确，再灌注性心律失常的临床意义是：①再灌注心律失常是早期心肌再灌注的标志之一，可用来判断静脉溶栓疗法是否成功；②再灌注心律失常可致冠状动脉再通术成功的患者突然死亡；③约50%与冠脉痉挛有关的心律失常发生在再灌注时，为减少冠心病心绞痛和急性心肌梗死的病死率，必须认真防治再灌注心律失常。

临床上冠状动脉再灌注多见于以下情况：变异性心绞痛，自发性心绞痛，诊断性诱发冠状动脉痉挛，注入冠状动脉溶栓药，冠状动脉扩张术或冠状动脉旁路手术后。再灌注心律失常的特点：①冠状动脉重新灌注后立即发生；②多无先兆性而是突然发生；③再灌注性心室颤动常随冠状动脉闭塞时间延长而增加，45min达高峰。冠脉闭塞6h后再灌注室颤不再出现。

心肌梗死后，除了常见的室性心律失常外，根据心肌梗死部位不同，可出现窦性心律失常、房室传导阻滞和束支传导阻滞等多种类型的心律失常。

1972年，Wellens总结了心肌梗死后窦性心动过缓的5种机制：①反射性交感神经抑制，副交感神经兴奋；②冠脉血管化学感受器反射；由迷走神经介导；③体液性反射：非神经性的，其中与血pH、血清K＋、血清酶有关；④窦房结或心房周围缺血或者梗死；⑤缺氧反射。

三、心肌梗死后心律失常的识别方法

对心肌梗死后心律失常的识别尤为重要，但目前临床上用于识别判断心律失常的方法均有一定局限性，现分述如下。

1．十二导联心电图

（1）指征：直接诊断持续性心律失常和传导阻滞，并可精确测量。

（2）优点：费用低，可重复性好。

（3）缺点：对一过性心律失常不敏感。

2．CCU心电监护

（1）指征：监护梗死期心律失常。

（2）优点：能迅速检测出传导阻滞和心律失常。

（3）缺点：费时。

3．动态心电图

（1）指征：定量诊断心律失常频率，估价对治疗的反应。

（2）优点：可检测一过性心律失常，判断心律失常症状与活动的关系。

（3）缺点：仅能检测一段时间内的心律失常。

4．晚电位

（1）指征：预测持续性室速的危险性。

（2）优点：非创伤性，晚电位阴性可免做电生理检查。

（3）缺点：在心律失常治疗中的价值尚不清楚。

5．电生理

（1）指征：持续性室速、心室颤动，鉴别诊断宽QRS波的心动过速，能评价有症状的偶发的室性心律失常。

（2）优点：可检测出致命心律失常和估价对治疗的反应。

（3）缺点：创伤性，价格昂贵。