溶栓治疗的评价

一、溶血栓药利弊

（一）选择性纤维蛋白溶血栓药

1．利　广泛作用于纤维蛋白表面，对纤维蛋白不论是新鲜的或老化的均有作用，引起凝血障碍的不良反应少。

2．弊　缺血发作不减轻，后负荷不减少，血液黏滞性不减低，再梗死和血栓再形成率高，而且价格昂贵。

（二）非选择性纤维蛋白溶血栓药

1．利　诱导抗凝状态，毋须肝素治疗，血液和血浆黏滞性减低，后负荷减少，易注入，死亡率也低。

2．弊　对老化的纤维蛋白作用欠佳，可引起凝血机制障碍，且具有抗原性。

二、尚需解决的实际问题

（1）肝素和抗血小板制药在降低再梗死率和减少溶栓药剂量中的价值，尚须进一步评价。

（2）rt－PA是否可改善左心室功能和降低死亡率。

（3）溶血栓药的药动学如何。

（4）如何确定患者对溶栓治疗有无反应，而不失时机选择作PTCA或冠脉旁路手术。

（5）试用溶栓治疗而延迟了作PTCA治疗，对患者是否真正有利。

（6）患者的选择，疗效的客观评价。

（7）必须进一步确定再灌注损伤的定义和临床意义，并进行有效的预防。

（8）寻找更理想的溶栓药，如寻找能预防冠脉再闭塞的抗血小板药，凝血酶原抑制药，以及能保护血管内皮细胞的药物。

三、溶栓治疗的评价和展望

自1980年溶栓治疗临床广泛应用以来，已取得了以下经验：

（1）冠状动脉溶栓治疗应不失时机，因为血管内形成的血栓虽可自行溶解，但多半在血栓形成后4h，这段时间冠状动脉血流的阻断已导致心肌组织永久性损伤，因此溶栓治疗宜早不宜迟。

（2）静脉用溶栓药物后心肌缺血仍持续存在者，可继续应用冠状动脉内溶栓，且一般无严重并发症。

（3）尽早冠状动脉内注入链激酶是目前最有效的溶栓方法。即使主要阻塞段血管未能有再通，但能使血液流变因素改善（如何使血管开放和血液黏滞性降低），也相当重要。

（4）静脉内给予rt－PA优于给链激酶，然而rt－PA治疗后的冠脉再闭塞率却高于链激酶，故应及早加作冠状动脉成形术。

（5）在溶栓治疗后，若仍有冠状动脉残余狭窄的临床征象（如胸痛复发，ST段抬高或肌酸磷酸激酶释出增多）时，尽早作冠状动脉成形术或冠状动脉旁路术，可获得最佳血管再通。

（6）溶栓治疗能否充分施益于急性心肌梗死患者，将取决于及时、果断、正确掌握适应证。

随着溶栓疗法的广泛开展，溶栓后的治疗问题日益受到重视。成功的溶栓可获得再灌注，可以挽救严重缺血心肌，缩小梗死范围，但并不能改变原有的冠状动脉病变。所以，不论应用何种溶血栓药，采用何种途径溶栓，溶栓后均可发生再阻塞。据报道再阻塞率可达15%～35%。急性再阻塞通常发生在溶栓后10d内，主要见于冠状动脉狭窄程度＞80%的患者。后期再阻塞则发生在溶栓后10d至1年。

为预防溶栓后急性再阻塞，进一步提高溶栓疗法的疗效，在溶栓后可采用下列措施：①应用肝素等抗凝；②冠状动脉再通后继续应用溶血栓药；③经皮穿刺冠状动脉腔内成形术；④冠状动脉搭桥术。