轻型高血压治疗

一、1986年WHO轻型高血压治疗指南

成人轻型高血压定为舒张压持续在12～14kPa水平而无明显左心室肥厚、心脏或其他器官损害。在实际工作中，若初次测得的舒张压（均值）≥12．0kPa（90mmHg），应在4周内至少复查2次。收缩压与舒张压的复查测值常比初次测值低得多，因此，必须识别持续高血压或进行性高血压患者。

在4周内舒张压降到12．0kPa（90mmHg）以下者，应该在1年中每隔3个月复查1次。在4周内血压持续在12．0～13．9kPa（90～104mmHg）者，治疗意见如下：

①舒张压分别测量2次。如果舒张压均值≥12．0kPa（90mmHg），在4周内至少复查2次；②＜13．3kPa（100mmHg），继续观察3个月，行为干预，但不给予药物治疗；③≥13．3kPa开始药物治疗；④＜12．7kPa（95mmHg），继续观察3个月，行为干预，但不给予药物治疗；⑤≥12．7kPa考虑药物治疗，每6个月测量血压1次，继续行为干预；⑥≥12．7kPa考虑药物治疗。

如果舒张压均值＜13．3kPa（100mmHg），劝阻吸烟，适当的非药物治疗，在随后3个月内复查血压数次。若在此3个月内舒张压均值≥13．3kPa（100mmHg），开始药物治疗。若在此3个月内舒张压降到13．3kPa（100mmHg）以下，加强非药物治疗，并继续长期观察。在继续观察（3个月）期间，若舒张压≥12．7kPa（95mmHg），考虑药物治疗。舒张压维持在12．7kPa（95mmHg）以下者，心血管病易患性也增加，尤以吸烟、糖尿病和血浆胆固醇增高者为甚。如果未用药物治疗，应该每隔3个月左右复查1次，并加强非药物治疗，对高度易患者，仍须考虑药物治疗。

（一）影响药物治疗的因素

除舒张压外，决定治疗的因素如下。

1．收缩压　不论舒张压高低，收缩压升高增加危险性。

2．年龄　尚无证据表明降压治疗对80岁以上者有益。高龄虽非药物治疗的禁忌证，但不良反应可能较为严重，须慎用。老年患者常可用小剂量药物控制高血压。凡体质虚弱，有重度心血管疾病或痴呆者不应给予降压药治疗，除非舒张压始终超过14．7kPa（110mmHg）。

3．心脏体征　凡有左心室肥厚的临床、心电图、超声心动图或放射学证据，且无高血压以外其他原因，这是开始药物治疗的明确指征。

4．如果有肾脏疾病，应开始药物治疗。

5．潜在的致死性疾病（与高血压无关）可影响治疗。

6．若有脑卒中或心脏病明显家族史，应及早开始药物治疗。

（二）治疗方法

治疗目标是将血压降到正常水平，至少将舒张压降到12．0kPa（90mmHg）以下。

1．非药物方法　肥胖的高血压患者应降低体重，停止过量饮酒，限制饮食中钠的摄入量。

2．附加易患因素　营养咨询，控制血清胆固醇和血糖水平，若有效，制定运动、饮食指导及随访方案。轻型高血压患者增加体力活动，有可能减少心血管病的易患性。在吸烟者，不论是否使用降压药，脑卒中与冠心病的易患性均增加，反复劝阻吸烟意义重大。口服避孕药的轻型高血压妇女，应改用其他避孕方法。

3．降压药　可从下列药物中选用一种开始治疗。

（1）利尿药：传统上用作起始治疗。随着剂量的增加，不良反应急剧增多，但降压效应并未增强，所以应以最小剂量达到降压要求。

（2）β肾上腺素能受体阻滞药；它也可作为起始药物。单独使用的有效率与利尿药大致相同。在众多的β受体阻滞药中，医生应选择本人最熟悉的一种，不要超过治疗高血压所推荐的剂量。

（3）合并用药；75%～80%患者合并使用β受体阻滞药和利尿药可满意控制血压。利尿药与β受体阻滞药制成复合片剂或胶囊剂型对许多高血压患者较为适宜，使用方便，费用降低，便于患者服用。必要时复合片剂或胶囊内可加入血管扩张药。合并用药还可减少单一药物通常剂量下出现的不良反应。

虽然血管紧张素转换酶抑制药、钙离子拮抗药、α肾上腺素能受体阻滞药的长期耐受性与安全性尚待证实，这些药物也可作为轻型高血压的起始治疗，尤其适用于利尿药或β受体阻滞药治疗出现不良反应或有禁忌证者。当然，治疗带来的危害性不应超过轻型高血压本身的危害性。继续进行非药物治疗，以减少降压药使用的种数和剂量。在轻型高血压长期治疗中，应选用安全有效而且价廉的药物。

（三）随访

每隔2周左右随访1次，直到血压控制满意为止。鼓励患者进行自我血压测量。血压控制后，每隔3～4个月随访1次较为合适。需特别强调患者服从治疗的重要性和患者、医生间合作的作用。对大多数患者必须强调维持治疗，因为撤出治疗后血压往往回升原有的水平。

二、1989年WHO轻型高血压治疗指南

（一）轻型高血压的定义

成年人的轻度高血压系指在安静状态下舒张压（DBP）（V相）持续在12．0～13．9kPa（90～104mmHg）；“边缘性”高血压（舒张压12．0～12．5kPa），约占轻度高血压患者的半数。社区的筛选表明年龄在50岁以上的人群中约有20%以上的舒张压处在轻度高血压的范围内。如在3～6个月期间重复测量舒张压，则其中约有一半降至12．0～13．9kPa（90～104mmHg）以下。

在安静状态下重复测量舒张压持续在12．0kPa以上者，其心血管疾病的发病率和死亡率的危险度增加；随着舒张压的增高，危险度也明显增加。这类患者中，有12%～15%在3～5年内将发展成中度或重度高血压（DBP＞14．0kPa），其预后较差。其余患者仍保持在轻度高血压范围。轻度高血压患者发生脑卒中的危险性增加，药物治疗能显著地降低这种危险性。在血浆胆固醇含量升高的人群中，轻度高血压患者的心血管疾病的发病和死亡的主要原因通常是缺血性心脏病。用药物降低血压或许能降低非致死性心肌梗死的危险性和由于高血压性心脏病引起的死亡。但是，究竟有多大益处尚未确定。

在实践中，凡是首次测得舒张压为12．0～13．9kPa（90～104mmHg）者，在以后的4周中，至少要测量2次血压。在重复测量时，收缩压和舒张压常常有明显的下降。因此，重要的是找出那些血压不断升高或持续高血压的患者。

应该劝告所有的高血压患者停止吸烟、减肥、限制饮酒及膳食中饱和脂肪和食盐的摄入，还需进行适宜的体育锻炼。这种劝告应该作为改进心血管卫生战略的一部分，应在同患者讨论了各种干预措施的利害之后再作出处理的决定。

（二）影响药物治疗效果的因素

除舒张压外，影响作出开始治疗决定的因素有：

1．收缩压　不管舒张压的水平如何，若收缩压升高，则危险性就增加。当舒张压在12．0kPa（90mmHg）或以上，而收缩压为21．3kPa（160mmHg）或更高时，要及早开始药物治疗。如若收缩压为21．3kPa（160mmHg）或更高，而舒张压低于12．0kPa（90mmHg）（单纯性收缩压性高血压，特别常见于中老年），则有更大的危险性。现在尚无证据表明，用任何治疗方法降低了单纯性收缩压升高即可降低危险性．在获得严格控制的试验性治疗结果之前，采用非药物方法治疗单纯性收缩压性高血压看来是合理的。

2．年龄　对年龄较大的患者采用抗高血压药物治疗的益处更为明显。但是，尚无证据说明抗高血压治疗对80岁以上的患者是有益的。虽然年龄大不是药物治疗的障碍，但仍需谨慎，因为其不良反应可能更严重。对高龄患者用小剂量常常就可以控制血压升高。年龄在70岁以上的患者，若一般健康状况尚好，或可同年轻患者一样治疗。对伴有心力衰竭的老年高血压患者，采用抗高血压药物治疗好处明显；即使短期给药，也可见到效果。

3．性别　女性患者心血管疾病的危险性低于男性，但治疗效果也不明显。

4．心血管体征　临床表现、心电图、心音图和X线图像表明有左心室肥大，或临床表现、心电图或血管造影表明为缺血性心脏病者，都是开始治疗的指征。有脑血管疾病的历史（如一过性脑缺血或脑卒中）也是开始治疗的指征。

5．如果有肾脏病的表现（如血浆肌酐升高、血尿、蛋白尿）也应开始药物治疗。

6．有明显的脑卒中、心脏病或有突然死亡的家族史，应尽快作出早期进行药物治疗的决定。

7．持续吸烟及空腹血糖、血清胆固醇和肌酐升高，都明显地增加由高血压引起心血管疾病的危险性，应尽快作出及早进行药物治疗的决定，并加强适当的非药物治疗。

8．在发展中国家，由于费用问题很难对上述轻度高血压患者都开展药物治疗。在这种情况下，在采用药物治疗之前，耐心地和不断地劝告患者改变生活方式是特别有益的。

（三）对患者的评价

需要有1份全面的病史和体检表，内容包括：①有关高血压、高脂血症、缺血性心脏病和脑卒中的家族史；②提示有缺血性心脏病、心力衰竭，或发生一过性脑缺血以及肾脏病或支气管痉挛的个人史；③先前测量的血压；④有关生活方式、教育水平和社会因素的详细情况。应有确切的吸烟和饮酒量，刚成年时的体重增加是脂肪过多的指标。应当询问患者有关的促高血压物质或药物，特别是关于避孕药、非类固醇类抗炎药、甘草，甘珀酸的服用史。体检应包括身高、体重、心脏大小、眼底动脉的检查，以及反映颈、肾和末梢动脉疾病的证据。对所有患者应做某些最必要的检查，即血液蛋白和尿糖的分析，尿液的显微镜的检查，血钾、血肌酐、血胆固醇、血尿酸和血糖的测定和心电图检查。心音图检查有助于评估左室肥大的程度。对于某些病例，应作进一步检查以排除一些可以治疗的致高血压因素。在对个别患者做某项决定时，应考虑到费用问题。

（四）治疗方法

治疗的目标是将血压降低到正常水平，或至少将舒张压降到12．0kPa（90mmHg）以下。最近的试验表明重要的预测危险性的指标是血压，特别是在治疗期间应达到的收缩压水平，收缩压的降低也应是治疗的重要目的。

1．非药物性措施　已表明有几种非药物性措施能降低轻度高血压患者的血压。体重超重者减重，停止过多的饮酒，久坐不动的患者应进行经常性体育锻炼，以及（对某些患者）限制钠的摄入等，都能有效地降低血压。对于轻度高血压患者，在进行药物治疗之前一般应尽可能先采取非药物措施。要注意，某些措施需要经过数月才能充分见效，即使决定开始药物治疗，但一个周密良好的非药物措施，仍然是全面治疗计划的必要组成部分。吸烟的高血压患者其脑卒中和冠心病的发生机会常多于非吸烟者。因此，反复劝告戒烟是十分重要的，并需要患者努力配合，以防止戒烟后体重增加。深入细致有计划地进行劝诫要比无计划的任意劝诫更有效。

因为血清高胆固醇和糖尿病对高血压患者的长期预后有不良影响，所以营养咨询和必要的药物治疗可用来控制这些危险因素。如果膳食措施有效，应该开始进行谨慎的活动计划以及饮食指导和随诊。既然增加体力活动也能降低血管疾病的危险性，对轻度高血压患者应是合适的。

对于妇女，应建议采取其他避孕方法以代替雌激素的口服避孕药，因为雌激素避孕药会升高血压，并有引起其他的心血管疾病的危险性。

2．抗高血压药物　有许多药物可用于轻度高血压的治疗。如利尿药、β肾上腺素能受体阻滞药、α肾上腺素配受体阻滞药、血管紧张素转换酶（ACE）抑制药，钙拮抗药，血清素（五羟色胺）拮抗药，中枢作用药物及末梢血管扩张药。

大多数上述药物对轻度高血压的治疗效果大致是相同的，至于选用何种药物，则取决于患者的特点和对药物的反应。药物治疗的费用也应着重考虑。可用下类药物中的一类开始治疗。

（1）利尿药：该类药广泛用于第一线的抗高血压治疗，并已明显显示出预防脑卒中的效果，尤其在大剂量应用时。利尿药会引起不少有害的代谢作用，如异位心率和阳萎，因此，应尽可能维持小剂量。小剂量利尿药既有效又省钱。利尿药在辅助和加强其他药物的作用上也特别有价值。利尿药和保钾的药物（包括ACE抑制药）结合使用，可以预防体内钾的耗竭。

（2）β肾上腺素能受体阻滞药：β受体阻滞药广泛而且有效地用于轻度高血压的初始治疗，这类药物中有许多可供选择；其中有些具有选择性特点，有些则具有部分阻滞作用；还有一些则有α受体阻滞或血管扩张性质。虽然β受体阻滞药能够预防原先心肌梗死的继发性并发症，但它在初级预防中的作用尚未确定。

有反应性气道梗阻、心力衰竭、末梢血管疾病的患者应避免使用β受体阻滞药，高脂血症患者也不应使用。β受体阻滞药对伴有心绞痛或心律失常的高血压患者特别有用。

（3）ACE抑制药：ACE抑制药可降低血压，一般人能耐受此药，并已证明对血清脂质和血糖的体内稳定没有不良作用。在可能产生的有害作用中，有持续性咳嗽、血管性水肿，以及伴有肾血管疾病的患者可能出现肾功能恶化。ACE抑制药有增加早期胎儿死亡的危险性。因此，考虑生育的妇女应避免使用。此制剂在其他方面是安全的。如同所有其他最新的抗高血压类药物，ACE抑制药对降低高血压病的死亡率，尚未经严格控制的临床实验所证实。

（4）钙拮抗药：有三大类不同特点的钙拮抗药［罂粟碱、二氢吡啶和苯（并）二氮类衍生物］都能降低血压。不良反应有反射性心动过速、踝部水肿、面部潮红和便秘。同ACE抑制药一样，这类药没有不良的代谢作用，是安全的。但其降低高血压病的死亡率，尚未在有控制的临床实验中得出验证。

（5）其他类药物：α肾上腺素能阻滞药已应用多年，能成功地降低血压，并且不良反应很小。中枢作用的药物也是有效的抗高血压药物，也已应用多年，但与上述其他药物比较，其不良反应令人不满意。最近，又发明了其他一些有价值的化合物，如血清素拮抗药。但所有新的品种及抗高血压新药都要经广泛的临床验证后才有可能作为首选药而建议使用。

（6）多种药物的配合使用：当一个药物无效时，往往会用另一个药物来代替；但若一个药物部分有效时，则可加用小剂量的第二种药物，而不是加大第一种药物的剂量。

有效的配合有：①噻嗪类利尿药与β受体阻滞药或ACE抑制药配合；②β受体阻滞药与钙拮抗药二氢吡啶配合；③ACE抑制药与钙拮抗药配合。

为了使用方便，节省费用和取得患者的合作，在确定两种配合使用的药物剂量后，可将其制成单一的片剂或胶囊，这对多数患者是合适的。应继续使用非药物措施，以减少所需药物的数量和剂量，并有利于控制其他的危险因素。

（五）随访

在治疗达到稳定期间，应定期检查患者血压，直至血压得到满意的控制。在随访期间，医生的主要任务是保证达到并保持应达到的收缩压和舒张压，同时控制其他的危险因素。逐渐而谨慎地降低血压会减少不良反应和并发症，并使患者乐于接受治疗。有时告诉患者患了高血压，会使患者焦虑和发生情绪改变，因而给患者以支持，使其对预后放心，强调能进行正常活动，并向其解释可能会出现的新症状等，这是非常重要的。让患者自己测量血压有助于患者遵从治疗。在血压稳定后，每3～6个月进行一次随访是合适的。每次随访均应测量血压、检查治疗的不良反应，并强调非药物治疗措施，特别是停止吸烟，控制血清胆固醇和肥胖，要根据具体情况调整治疗措施。一般而言，应无限期地维持药物治疗。已经确定为高血压的患者，如停止治疗，迟早会恢复到治疗前的血压。