高血压降压治疗目标不断变化及启示

近10年，国际及国内高血压的流行趋势显示，高血压仍处在一种高发病低控制的状态。2002年，全国营养状况调查结果显示，目前我国有近1．6亿的高血压患者，高血压的患病率已经由1991年的11．8%上升至2002年的18．8%，但控制率仅从1991年的2．8%上升至2002年6．16%。高血压由于涉及到许多学科及医学领域，使血压形成机制及血压并存危险因素的评估变得更为复杂。但随着人们对血压研究及认识的深入，高血压的认识模式及治疗模式也发生较大改变，目前已不仅仅将高血压看作是一种血压数值增高的问题，而逐渐地将高血压定义为一种不断进展的心血管综合征。因此，对高血压防治已不再仅仅是降低血压数值，而应当在评估血压及相关危险因素后进行全面综合性的治疗。

高血压的定义和诊断标准不断更新促使降压治疗目标不断变化。

1993年WHO高血压治疗指南提出血压控制目标为＜140／90mmHg，但是并非所有患者都必须将血压降至同一水平，而应根据患者情况进行个体化治疗。

Framingham进行的一项长达10～12年的心血管事件研究发现，第5年后，正常上限血压［收缩压（SBP）130～139mmHg或舒张压（DBP）85～89mmHg］、正常血压（SBP　120～129mmHg或DBP　80～84mmHg）和理想血压（SBP＜120mmHg且DBP＜80mmHg）人群间的累计心血管事件发生率有显著差异，与女性相比，在男性人群中观察到的血压和心血管事件的相关性更明确。HOT研究显示，患者SBP平均值由160mmHg降至134mmHg，普通患者总心血管事件危险减少22%左右；DBP由100mmHg降至83mmHg，总心血管事件危险减少30%。因此，在降低血压时应同时注意以下几点。

一、糖尿病患者血压应控制在更低水平

伴高血压的糖尿病患者总病死率是不伴高血压的糖尿病人群的4～5倍。两者协同的危害机制不很清楚，可能与脂代谢异常、胰岛素分泌异常、血管内皮功能障碍、高凝状态、高血压、肥胖等都参与了大动脉的粥样硬化的发生，从而加速了心脑血管病变的发生有关。充分降压，可降低胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病患者的微血管与大血管并发症发病率。

AHA和美国糖尿病协会（ADA）发布的糖尿病患者心血管疾病预防指导中指出，糖尿病患者每次接诊时均应常规测量血压，一旦发现患者SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg，应于另一天再次确认；糖尿病患者血压控制目标为SBP＜130mmHg、DBP＜80mmHg；SBP　130～139mmHg或DBP　80～89mmHg的患者应开始调整生活方式，3个月后若仍未达标，应开始进行药物治疗。

二、冠心病患者降压时应考虑冠状动脉的灌注

INVEST试验评价了稳定型冠心病人群（22　576例）终点事件发生率与随访期间平均SBP水平的关系。结果发现在高危亚组患者中，主要终点事件（死亡、心肌梗死或脑卒中）的发生率与降压治疗以后SBP是否达标有关。平均SBP水平最高的（＞180mmHg）亚组患者主要终点事件危险最高；随着SBP降低，主要终点事件危险也逐步降低，并且在SBP l20～130mmHg患者组降到最低。SBP降到更低水平的亚组中，主要终点事件危险未见明显增高。然而在那些有陈旧性心肌梗死病史的患者（7　218例），随着SBP的降低，患者获益逐渐增大，但在SBP降低至120～130mmHg以下之后，进一步降低血压导致终点事件发生率有增加的趋势。而DBP为60～70mmHg者的主要终点（为全因死亡、非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中的复合终点）发生率增高了近1倍，而DBP≤60mmHg者的主要终点发生率增高了2倍。在低DBP时，心肌梗死发生危险显著高于脑卒中，同样为低DBP，有血运重建史者的主要终点发生危险低于无血运重建史者。

对该类高危患者降压的益处显而易见，在140／90mmHg以下继续降低血压仍有明显的获益空间。但是血压不应低于115～120／70～75mmHg，冠状动脉血流灌注主要完成于心脏舒张期，因而，适当的DBP决定有效的心肌供血。

三、脑卒中患者在稳定期和急性期的降压目标不同

SBP每下降5～10mmHg或DBP每下降2～5mmHg，脑卒中危险降低30%～40%。降压治疗试验协作组（BPLTC）荟萃分析显示，4／3mmHg的血压差异，可使脑卒中相对危险降低23%。2004年公布的VALUE研究提示，在用氨氯地平或缬沙坦治疗的最初6个月中，血压达标（SBP＜140mmHg）的患者与不达标患者相比，脑卒中及心脏事件显著减少。PROGRESS研究结果显示，当血压下降6．0／4．6mmHg时，脑卒中的相对危险将下降36%，慢性心脏病、慢性心力衰竭、心血管疾病发病率分别下降16%、31%、25%，心血管病死率减少33%。可见降压达标对预防脑卒中起关键作用。

但是脑卒中急性期的患者，对于血压的控制与前述有明显不同。INWEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等临床试验表明，脑梗死（缺血性脑卒中）急性期血压下降有潜在危险。此时动脉压升高可提高脑梗死缺血区血流灌注从而改善预后，降低血压则会使缺血区血流量进一步下降，从而导致预后更差。

但另一方面，血压升高同时也可诱发脑水肿和脑卒中早期再发使预后更差，而降压则可通过减少复发而改善预后。因此，脑梗死急性期血压的处理一直存在着矛盾之处。

目前国际上脑梗死急性期启动降压治疗的血压标准不太一致，欧洲脑卒中促进会（EUSl）标准为＞220／120mmHg，德国标准为＞200／110mmHg，中国标准则为＞220／120mmHg。2007年AHA和美国脑卒中学会（ASA）联合发布《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》指出，血压急剧升高者应积极治疗，目标为24h内血压降低15%，一般认为，当SBP＞220mmHg或平均血压＞120mmHg时，应给予降压治疗，对适合重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓且存在高血压的患者，治疗前应使血压控制在≤185／110mmHg，并在溶栓后至少24 h内将血压平稳控制在180／105mmHg水平以下。

因此，对于脑卒中急性期的患者应该充分认识维持脑灌注压的重要性，既往有高血压者血压应维持在160～180／100～105mmHg，既往无高血压者应维持在100～180／100mmHg。除非血压急骤升高、对症处理无效，一般应在1周后才加用降压药物；降压应缓慢进行，24h血压下降应＜25%；特定情况下，如需要溶栓、合并主动脉夹层、心力衰竭等，应及时降压。

四、肾功能不全患者应严格达标但降压水平不应过低

目前包括JNC7、2005年中国高血压防治指南和2007年欧洲高血压诊疗指南在内的多个指南中，公认慢性肾脏疾病患者的血压应该控制在130／80mmHg［平均动脉压（MAP）应＜97mmHg］以下。如果尿蛋白≥1g／d时，则血压应该控制在125／75mmHg（MAP应＜92mmHg）以下，并尽可能减少蛋白尿到最低水平。2005年英国慢性肾脏病的诊疗指南中建议，要将无蛋白尿患者的血压控制在140／90mmHg以下，将蛋白／肌酐比值＞100的患者血压控制在130／80mmHg或125／75mmHg以下。

对于肾功能减退的非胰岛素依赖型糖尿病伴高血压患者，当SBP降至120～130mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当SBP继续下降而＜120mmHg时，则可能因种种原因而导致死亡增加。

五、正常高值血压的高危患者也应降压

正常高值血压患者如合并重要的靶器官损害或相关疾病，须积极接受治疗。如2007年欧洲高血压指南中指出，有微量清蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物。此外，合并糖尿病的正常高值血压患者，按照糖尿病患者的血压达标要求（血压＜130／80mmHg）是需要药物治疗的，但应当在严格的生活方式干预前提下，慎重地开展药物治疗；年轻的正常高值血压患者应当积极进行生活方式干预，只有通过动态血压或多次诊室（家中）血压测量明确血压确实增高，并确定患者生活方式改善无效时，方可考虑进行适当的药物治疗；生活方式干预应作为此类人群的主导预防方式，故强化公众的预防意识及提供生活方式的最佳方案仍然是我们的任务。

六、单纯收缩期高血压（1SH）的治疗策略

老年人开始药物治疗的SBP水平：SHEP、Syst－Eur、Syst－China等ISH研究综合分析显示，降压治疗可以使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。这些临床试验都以诊所或办公室测得SBP≥160mmHg作为入选的低限。中国高血压防治指南建议，老年人SBP的目标是＜150mmHg，因此SBP超过150mmHg的患者应该给予降压治疗。对于高龄老人，STOP－Hypertension研究显示降压治疗获益较少，因此，＞80岁且合并DBP过低的患者，是否进行积极降压治疗尚无定论。

临床资料表明了DBP过低的不良后果，尤其对于老年人群更为明显。因此血压究竟应降低多少，应根据不同人群特点采取个体化治疗方案。低的DBP可能是动脉粥样硬化的自然现象，或作为抗高血压治疗的一部分。很多研究已经证实，对于ISH患者有效的降压治疗能够明显获益，因此对于老年ISH患者可以首先进行动态血压监测，以除外白大衣高血压，如果确诊为ISH，则应给予降压治疗，使其SBP降至150mmHg或以下，DBP保持在60～65mmHg以上。若患者同时患糖尿病、肾功能不良、心力衰竭等，即使SBP升高不多，亦应给予积极治疗。