从降压治疗对心脑血管事件的影响看降压治疗观念的变化

人类发现高血压已有100余年的历史。19世纪50年代以前，人们认为高血压是机体的代偿反应，不应该进行积极降压治疗。50年代开始，许多临床观察提示高血压会对人体造成损害，尤其损害心脑肾脏器。因此开始对恶性高血压进行降压治疗，即对血压＞200／＞120mmHg的患者进行降压治疗。随着临床研究的深入，20世纪60年代对严重高血压（血压＞180／＞110mmHg）进行降压治疗。20世纪70年代治疗中度高血压，但对轻型高血压是否需要降压治疗尚有争议，并开始了一系列大样本随机对照临床试验。在几个轻型高血压临床试验的推动下，20世纪80年代开始治疗临界或轻型高血压。对老年收缩期高血压是否需要降压治疗尚未明确。在几个老年收缩期高血压随机临床试验证据的支持下，20世纪90年代重视治疗老年收缩期高血压（收缩压＞160／＜95mmHg）。

高血压的诊断标准也从早期的血压＞200／＞120mmHg逐渐下降到1999年的血压≥140／90mmHg。1999年WHO／ISH制定的高血压治疗指南，把治疗的重点从单纯重视高血压的血压水平转移到仔细评估患者心血管发病危险，包括血压分级、心血管危险因素、靶器官损害、糖尿病及其他心血管病（冠心病、脑血管病、肾病、周围血管病）的并存。指出即使血压水平不太高，只要属高危或很高危患者，就应积极的降压治疗，如患者并存脑卒中或心肌梗死，虽然血压水平为Ⅰ级（140～159／90～94mmHg）也应尽早开始降压治疗。而高血压伴糖尿病的降压目标更严格（血压目标＜130／＜85mmHg），换言之，血压≥130／85mmHg就应该进行降压治疗。

近年来，一系列大样本随机对照临床试验均支持以上观点，即降压治疗对脑血管病或糖尿病患者均有益，不管他们是否伴有高血压。降低血压对高血压患者的心脑血管事件的有益作用是明确的，国内外开展的大样本抗高血压随机试验汇总分析表明，降低高血压患者舒张压5～6mmHg，脑卒中危险就可减少38%，冠心病危险下降16%，心血管死亡率下降21%。

针对降压治疗对脑血管病患者是否有益的争论，两项大样本随机对照临床试验，即中国脑血管病抗高血压研究（PATS）和国际降压治疗预防脑卒中再发的研究（PROGRESS）做出了回答。两项降压治疗脑血管病的临床试验分别随机治疗5　665例和6　105例脑血管病后患者，治疗随访3或5年，结果使治疗组血压较对照组下降6／3mmHg和9／4mmHg，脑卒中再发危险下降29%（P＝0．009）和28%（P＝0．000　1），血管性死亡率减少13%与9%。PROGRESS降压治疗明显减少了冠心病事件。降压治疗对心血管病高危因素患者也有积极的效果，如心脏事件评估（HOPE）研究表明，雷米普利组明显减少心肌梗死和脑卒中发病危险及血管性死亡危险；高血压与非高血压患者的总血管事件分别减少25%和22%。降压治疗对伴高血压的糖尿病患者更有益，英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）显示，强化降压治疗组随访期血压低于常规组10／5mmHg，可使糖尿病患者脑卒中事件危险减少42%，冠心病减少20%，总血管事件减少31%；微血管疾病（眼底病与肾病）减少35%。强化降压治疗对糖尿病血管事件的效果似乎优于强化降糖治疗的效果。

许多大样本临床试验和流行病学研究表明，人群中血压水平与脑卒中及心脏病发生危险密切相关。血压水平愈高，心脑血管疾病发生危险愈大。收缩压每升高10～12mmHg或舒张压每升高5～6mmHg，脑卒中危险就增加30%～40%。即使非高血压人群中，通常的血压升高与心脑血管事件之间仍然存在着连续的相关性，而并没有一个明显的最低阈值。在美国Vaminghan心脏研究中，对6　859名无高血压和无心脑血管病对象，随访12年，观察他们基础血压水平与心脑血管病发生的关系。结果表明，非高血压人群随着血压水平的升高，心血管病危险逐渐增加。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）对4　801例2型糖尿病患者平均随访10年，结果显示，脑卒中、总死亡、糖尿病微血管病、糖尿病总事件的发生与血压水平密切相关，收缩压水平越高，相关事件发生率越高。英国一过性脑缺血发作（UK－TIA）4年随访表明，基础血压水平与脑卒中再发相关，血压水平越高，脑卒中再发危险越大。我国对脑血管病后患者随访5年的结果表明，基础血压及治疗随访中平均血压水平与脑卒中再发密切相关，随着收缩压和舒张压水平的升高，脑卒中再发的危险增加。基础舒张压≥90mmHg者脑卒中的发生危险是＜70mmHg者的2．5倍；长期随访治疗中舒张压≥90mmHg者脑卒中的发生危险是＜70mmHg者的5倍。说明长期血压控制不满意者脑卒中再发的危险更大。即使收缩压＜140mmHg或舒张压＜90mmHg范围内，脑卒中的再发危险也是随着血压水平的逐渐升高而增加。PROGRESS研究中有一半是非高血压的脑卒中患者。降压治疗平均4年，与对照组比较，在脑血管病伴高血压或非高血压者中降压治疗使脑卒中再发危险分别减少32%和27%。这些都说明降压治疗对非高血压的脑血管病患者是有益的。