欧洲心脏病学会2007年发布了欧洲第一个瓣膜性心脏病﹙VHD﹚处理指南。与美国2006年瓣膜病指南比较，欧洲指南叙述瓣膜病及其相关问题简洁明了，全文篇幅亦不大，故更具易读性与临床可操作性，对重要瓣膜病的处理流程图亦比美国指南更为简化，对VHD的大量临床研究报告虽未像美国指南那样予以罗列，但对最新研究发现仍有集中反映。另一方面，本指南亦强调VHD尚缺乏大规模随机对照研究，故文中建议均为专家们共识，用以指导临床实践结合患者特征灵活掌握。
1．临床评估 强调病史询问与体验的重要性。
2．超声心动图 对VHD确诊起关键性作用。但强调应对受试者各瓣膜及其周围组织、升主动脉与心肌功能进行定性、定量分析以判定其严重度与合并病变。指南推荐用美国超声协会制定的严重关闭不全诊断标准。
3．推荐对考虑手术治疗患者进行危险性评分，以选择合适患者与合适手术方式。4．所有慢性瓣膜病患者做任何手术操作前均应接受预防感染性心内膜炎治疗。
一、主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全（AR）的主要病因为主动脉根部疾病与主动脉瓣，AR累及升主动脉时，常须同时手术干预。术前超声检查应在4个方面评估主动脉改变。
1．急性AR尽早手术。
2．慢性AR一旦出现相关症状即应手术治疗。症状性患者即使左心室较明显增大并心功能不全亦不应放弃手术，因换瓣后存活率仍有提高。无症状患者左心室进行性增大时亦应手术，不论AR程度如何，主动脉根部≥55mm亦为手术适应证。无高血压的无症状患者使用血管扩张药的效果未获证实。
二、主动脉瓣狭窄
欧美老年人中，钙化性主动脉瓣狭窄（AS）很常见，年轻人以先天性为主。应强调仔细询问有无气短、心绞痛，头晕或晕厥，活动少的人可能否认有症状。
听诊主动脉瓣第2音（A2）消失提示严重AS。下列特点提示无症状患者AS的进展：老年人有动脉粥样硬化危险因素、瓣膜钙化、运动时压差增大，主动脉峰值流速增快、运动试验时出现症状。上述患者一旦出现症状常快速发展。严重AS应选用瓣膜置换术，经皮主动脉瓣置换术尚不成熟。下列无症状患者推荐手术治疗：①左心室功能减退者；②瓣膜明显钙化伴峰值主动脉流速每年≥0．3m／s者；③从事体力活动者运动试验中出现症状者（出现气短往往难以判断其意义）。AS患者禁用β受体阻滞药，一个随机研究未证实他汀类可延缓AS之进展。
三、二尖瓣关闭不全
（一）器质性二尖瓣关闭不全
指南强调不应凭一项超声指标决定二尖瓣关闭不全（MR）的严重程度，而应结合瓣膜及其周围组织结构、形态学特征、血流改变与心功能综合评估。由于瓣膜修补技术的发展，对超声检查提出更高的要求，必要时术前、术中须做TEE。瓣膜修补术治疗严重MR的围手术期死亡率低，且可改善心功能、延长生存率，故应首选（欧洲占50%，美国为90%），但医生的经验至关重要。不适合做修补而需换瓣者，亦应尽量保留腱索。
手术治疗适应证
1．急性MR尽早手术。
2．慢性症状性MR亦应手术。对合适的MR患者即使LVEF＜30%，修补术亦可改善症状。
3．下述无症状患者亦推荐手术 ①LVEF≤60%和（或）ESD＞45mm；②合并房颤而LV功能尚好者；③LV功能尚好但有肺动脉高压；④严重MR但无LV功能不全、房颤或肺高压者，如合适做瓣膜修复且预计手术死亡率低者亦可考虑手术。
应注意的是：二尖瓣修复术后应使用抗凝药3个月（INR2～3），无心力衰竭的慢性MR不推荐用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等血管扩张药。
（二）缺血性二尖瓣关闭不全
不少见，但常漏诊。慢性缺血性MR系瓣叶运动受限所致。慢性缺血性MR的杂音往往很轻，但不表示MR很轻。本病反流程度常有动态变化。急性缺血性MR为乳头肌断裂所致，预后严重，须急诊手术（表18－9）。
表18－9 慢性缺血性MR手术适应证
CABG：冠状动脉旁路移植术
（三）功能性二尖瓣关闭不全
二尖瓣结构无异常，MR继发于左心室形态与功能改变。对本型严重MR曾施行限制性瓣环成形结合左心室重建术治疗，且改善了部分患者症状，但尚无改善生存率的报道。
四、二尖瓣狭窄
当今二尖瓣狭窄（MS）仍有一定发病率，对合适患者经皮二尖瓣分离术（PMC）仍为治疗的重要手段。超声检查应对瓣膜及瓣下结构与心功能进行全面定性与定量评估，以筛选PMC的适应证。对适合做PMC者，尚需做TEE以除外左心房血栓。对症状不明显的患者，宜进行运动负荷试验。
推荐采用Wilkin二尖瓣形态学计分法预测PMC术后预后。
（一）PMC疗效
1．成功的手术可使瓣口面积增加＞100%，使之＞1．5cm2，且仅引起轻度MR。术后10～15年，无事件存活率35%～70%。
2．手术失败率10%～15%，须急症手术者极罕见（＜1%）。并发症有心包填塞、栓塞或严重MR。
PMC禁忌证为二尖瓣瓣口面积＞1．5cm2、左心房血栓，轻度以上的MR，瓣膜严重钙化且无交界融合、合并严重主动脉瓣病或严重TR兼TS与须搭桥手术治疗的冠心病者。二尖瓣关闭不全处理流程见图18－1。
图18－1 慢性严重器质性二尖瓣关闭不全处理流程
（二）外科治疗
近年欧洲医院总结报告显示，开胸二尖瓣分离术已很少施行，有PMC禁忌证者，瓣膜置换术死亡率3%～10%。手术干预适用于有症状的患者，真正无症状者不宜行PMC。
（三）MS内科治疗
利尿药或长效硝酸酯可缓解呼吸困难。β受体阻滞药与减慢心率的CCB可改善运动耐力。有阵发性或永久性房颤应予抗凝治疗，窦性心律有栓塞史或左心房内有血栓者亦应抗凝（Ⅰ类建议、C级证据）；左心房＞50mm或TEE检查左心房有云雾状阴影者亦推荐抗凝（Ⅱ类建议，C级证据）。老年、已做过二尖瓣分离、心功能Ⅳ级、严重肺高压，无上述多项表现者定义为适合做PMC的条件。
五、三尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄（TS）病因总是风湿性的，且几乎均伴左心瓣膜病。平均压差＞5mmHg者有临床意义，应同时检查瓣周与瓣下结构与有无反流以判断能否进行修补。因血栓发生率高，对瓣叶活动严重障碍者，应置换瓣膜但不宜选机械瓣。
六、三尖瓣关闭不全
三尖瓣关闭不全（TR）大多继发于右心室负荷过重，使瓣环扩大所致。处理原则是纠治其原发疾病。严重TR可行瓣环成形术，且应选用人造环而不是缝合术；如瓣膜结构损害严重则置换生物瓣。
七、左心非阻塞性人工瓣血栓处理
TEE可作出诊断。处理主要根据有无栓塞与血栓大小。血栓＜10mm者，首选内科治疗；≥10mm的血栓并栓塞者应选外科治疗，如手术风险大则予溶栓治疗，但易促发出血与血栓栓塞。
（一）人工瓣选择问题
1．迄今无完美的瓣膜替代物。
2．主动脉瓣同种或自体移植物可提供最佳瓣口面积（EDA）；与支架生物瓣相比，无支架生物瓣可提供更有效的EDA；新型机械瓣比支架型生物瓣有更好的血流动力学效应。
3．除合并持续性房颤患者外，生物瓣置换后不须长期抗凝。
4．不论何种人造瓣膜均会发生结构与功能的衰变。
5．两类瓣膜置换后长期存活率无差异。
临床主要根据患者长期抗凝出血危险性评估，选择合适的瓣膜。40岁以下患者，应避免用生物瓣，预期寿命短者则选生物瓣。
6．育龄妇女选用何种瓣膜取决于母亲与胎儿危险性的权衡。≤5mg／d剂量的华法林，使用于整个妊娠期直至36周，可明显减少胎儿畸形与母体人工瓣血栓发生率。
（二）瓣膜置换术后处理
1．抗血栓治疗应包括有效控制血栓栓塞危险因素与服用溶血栓药物两个方面。口服抗凝血管适用于下列情况：①所有机械瓣患者应终身抗凝；②并有房颤或严重心功能不全（后者证据力度较弱）的生物瓣使用者；③生物瓣植入后头3个月（使INR达2．5），目前，广泛使用的阿司匹林75～100mg／d的方案，尚无随机研究支持其安全性与有效性。
2．抗凝血药使用方法
瓣膜置换后第1天即应给予口服抗凝血药。在INR升至目标值前，静脉合用肝素可迅速发挥有效抗凝作用。
由于术后第1个月为发生血栓栓塞高危期，故在此时期内应避免抗凝作用低于目标值，故应勤查INR。
3．INR目标值
不同机械瓣的致栓性分类尚无足够资料支持，故仅供参考。如患者用药期间反复出现不易止血部位的出血，则INR值应下调；如出现栓塞，INR值应上调。建议采用平均目标INR值而不是一个范围。
INR＞4．5时，重要出血危险性明显增大；≥6．0时应逆转其抗凝作用。但如无出血，则不应静脉注射维生素K，因快速降低INR有致瓣膜血栓作用。这类患者应予住院观察，并立即停用抗凝药，并口服维生素K 1mg，并逐渐增量，使其INR逐渐降落。INR＞10．0者，应输新鲜冷冻血浆并静脉注射维生素K。
在治疗目标INR范围时出现出血者，应寻找出血的潜在病因。
4．抗血小板药物
并用抗血小板药仅适用于机械瓣置换并合并冠心病或严重动脉粥样硬化疾病者，或INR值达标仍发生栓塞者，并应事先全面评估权衡利弊（Ⅱa建议，C级证据）。
接受瓣膜置换术者，在冠脉置入支架后应加用阿司匹林与氯吡格雷，但会增加出血危险性。机械瓣使用者应使用药物涂层支架，并尽量缩短三联抗血栓药疗程，且需每周复查INR。
5．关于停止抗凝治疗
许多小手术如拔牙等以及容易控制部位的出血并不需要停用抗凝血药。但术前INR宜维持在2．0（Ⅰ类建议，B级证据）。
大手术前应暂停抗凝药（INR＜1．5），并使用静脉肝素，在术前6h停用肝素，术后6～12h恢复使用，亦可用低分子肝素替代，按千克体重给治疗剂量，2／d，SC（肾衰竭者禁用）。后者安全性与效力尚缺乏对照研究，故推荐使用普通肝素。术后应尽早恢复抗凝血药治疗。酌减抗凝血药剂量后可行心导管操作。INR＜2．0时做经皮动脉穿刺是安全的。对栓塞高危者，可在保持INR较高值时采用桡动脉穿刺。
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