近年来，随着有关心脏瓣膜病患者诊断技术，对疾病自然病程的认识及心脏介入治疗和外科技术等诸多方面进展迅速。但是，对瓣膜病患者是否合并有冠状动脉疾病关注不够，不少患者在经历了外科手术后却未能带来理想结局，这与对此类患者的冠状动脉病变情况评估不够。为此2006年版《美国心脏瓣膜疾病治疗指南》针对心脏瓣膜疾病的诸多方面均给予了详细的探讨和解释，如心脏瓣膜疾病患者的冠状动脉疾病评估与治疗以心脏瓣膜疾病的抗凝问题等，反映了此期间的主要进展，是当前关于心脏瓣膜疾病的指导性文件。
许多心脏瓣膜疾病患者合并有冠状动脉疾病，关于这类冠状动脉疾病患者诊断和治疗最佳策略的资料非常有限。尽管新指南是依据来自冠状动脉疾病治疗的随机研究和小规模公开发表的心脏瓣膜疾病手术治疗患者的系列研究制订的治疗决策，对这类疾病的治疗依然具有重要意义。
一、心脏瓣膜疾病合并冠状动脉疾病的诊断
普通人群冠状动脉疾病的可能性可以根据年龄、性别和临床危险因素进行评估。这些危险因素也同样决定了心脏瓣膜疾病患者冠状动脉疾病的发生率。
根据Framingham研究的资料，无症状个体患者的风险相对较低，为1%～6%。冠状动脉疾病发生率随着年龄增长而增高，45岁以下人群冠状动脉疾病的危险性为1%～2%。相反，由于心脏瓣膜疾病患者的缺血性症状可能存在多种原因，如左心室扩大、心内膜下心肌缺血所致室壁应力增强或室壁肥厚、右心室肥大等，因此与普通人群相比，心脏瓣膜疾病患者心绞痛作冠状动脉疾病的指征，其特异性低。
不同心脏瓣膜疾病患者其冠状动脉疾病的发生率不同。严重主动脉瓣狭窄患者中，心绞痛是先天性或风湿性主动脉瓣狭窄而冠状动脉正常的年轻患者的一种常见症状。研究显示，在主动脉狭窄的患者中，有典型心绞痛的患者占40%～50%，有不典型胸痛的患者平均为25%，没有胸痛症状的患者平均为20%。因此，在主动脉瓣狭窄患者中，心绞痛是冠状动脉疾病的一个非特异性标志。然而在老年患者中（＞70岁），心绞痛是冠状动脉疾病的一个强有力的决定因素（敏感性78%，特异性82%）。较年长的有症状的主动脉瓣狭窄患者中，冠状动脉疾病较常见。主动脉瓣钙化与冠状动脉疾病高发生率相关（90%）。
与主动脉瓣狭窄患者相比，主动脉瓣反流患者冠状动脉疾病的发生率较低，这与主动脉瓣反流患者年龄相对偏小有一定关系。二尖瓣狭窄患者冠状动脉疾病发生率（平均20%）低于主动脉瓣疾病患者。
二尖瓣反流与冠状动脉疾病关系独特，冠状动脉疾病现常常是二尖瓣反流的原因。在经导管检查对二尖瓣反流的原因和严重程度进行评估的患者中，冠状动脉疾病的发生率平均为33%。因急性冠状动脉综合征行导管检查的患者中，平均有20%的患者合并二尖瓣反流。慢性冠状动脉疾病合并二尖瓣反流的患者，比没有二尖瓣反流的患者左心室射血分数更低、病变更广泛。
诊断冠状动脉疾病的常规方法，往往不适用于心脏瓣膜疾病患者的静息心电图经常显示ST段改变，这就降低了静息和运动心电图诊断心脏瓣膜疾病患者合并冠状动脉疾病的准确性。同样，静息或运动诱导的节段性室壁运动异常，以及运动或药物应激诱导的心肌灌注异常，也不是左心室肥大和（或）心腔扩大的心脏瓣膜疾病患者合并冠状动脉疾病的特异性标志。有关严重心脏瓣膜疾病患者使用201 Tl或99 Tcm进行心肌灌注成像的资料目前非常有限。尽管一些研究显示，主动脉瓣狭窄患者心肌灌注成像诊断冠状动脉疾病的敏感性为87%，特异性为77%，但是漏诊率为13%。鉴于确定存在冠状动脉疾病的重要性，冠状动脉造影术仍然是最终诊断冠状动脉疾病的最佳方式。新指南Ⅰ类建议包括：①有胸痛发作及其他缺血的客观证据，左心室收缩功能降低，冠状动脉疾病病史或冠状疾病危险因素（包括年龄）的患者，接受瓣膜手术（包括感染性心内膜炎）或二尖瓣球囊成形术之前，有指征行冠状动脉造影术检查。二尖瓣球囊成形术的患者，根据冠状动脉疾病危险因素不需要单纯进行冠状动脉造影术检查（证据级别：C）。②轻、中度心脏瓣膜疾病患者合并进行性加重的心绞痛（CCS≥Ⅱ）、有缺血客观证据、左心室收缩功能降低或有明显的充血性心力衰竭的患者，有指征行冠状动脉造影术检查（证据级别：C）。③≥35岁男性患者、≥35岁并且存在冠状动脉疾病危险因素的绝经前女性患者和绝经后女性患者，在瓣膜手术前应当进行冠状动脉造影术检查（证据级别：C）。④轻度瓣膜狭窄或反流、左心室腔大小和室壁厚度均正常的患者，疑有冠状动脉疾病时，也可以选择无创性成像技术。Ⅱa类建议包括因急性瓣膜反流、主动脉根部疾患或感染性心内膜炎而需急诊瓣膜手术的患者，术前可不做冠状造影术检查（证据级别：C）。
二、心脏瓣膜疾病合并冠状动脉疾病的联合手术治疗
（一）主动脉瓣膜置换术时冠状动脉疾病的治疗
研究显示，＞33%的行主动脉瓣置换术的主动脉瓣狭窄患者合并有冠状动脉疾病。＞70岁的老年患者中，＞50%有冠状动脉疾病。几项研究已经报道了接受联合外科冠状动脉搭桥术和主动脉瓣置换术患者的结果。虽然与单纯行主动脉瓣置换术而没有冠状动脉疾病的患者相比，联合心肌血管重建术和主动脉瓣置换术增加了钳闭时间，并且可能增加手术期间心肌梗死发生率和术后早期病死率。但是几个系列研究显示，联合外科冠状动脉搭桥术对手术病死率很少或没有不利影响。与接受了完全血管重建术的患者相比，不完全血管重建术与术后收缩功能恶化及术后存活率降低有关。近十几年来，随着心肌保护技术的提高，手术总病死率明显降低。对所有接受主动脉瓣置换术的患者，尽可能为所有严重狭窄的冠状动脉施行搭桥术，已经成为标准的治疗方法。因此新指南提出如下建议：①接受主动脉瓣置换术的患者，如果大的冠状动脉有严重狭窄（管腔直径丢失≥70%），应当行外科冠状动脉搭桥术（Ⅰ类建议，证据级别：C）。②接受主动脉瓣置换术和外科冠状动脉搭桥术的患者，可以选择使用左乳内动脉作为左前降支≥50%～70%狭窄的移植物（Ⅱa类建议，证据级别：C）。③接受主动脉瓣置换术的患者，如果冠状动脉有中度狭窄（管腔直径丢失50%～70%），可以对大的冠状动脉行外科搭桥术（Ⅱa类建议，证据级别：C）。
（二）外科冠状动脉搭桥术患者的主动脉瓣置换术
重度主动脉瓣狭窄接受外科冠状动脉搭桥术的患者，应当在行血管重建术的同时行主动脉瓣置换术（Ⅰ类建议，证据级别：C）。存在中度主动脉瓣压力阶差［导管检查平均压力阶差30～50mmHg（1mmHg＝0．133kPa）或多普勒超声心动图检查跨瓣速率3～4m／s］并且接受了外科冠状动脉搭桥术的患者，肯定应当在行血管重建术的同时行主动脉瓣置换术（Ⅱa类建议，证据级别：C）。
对于仅有轻度主动脉瓣狭窄的患者在行外科冠状动脉搭桥术的同时是否需要行主动脉瓣置换术，还不明确。目前尚无法预测主动瓣轻度狭窄的冠状动脉疾病患者在外科冠状动脉搭桥术后多少年可能出现主动脉瓣重度狭窄。轻度主动脉瓣狭窄的自然病程不同，大多数患者变化较小或没有变化，瓣口面积平均每年减少0．12cm2。而有些患者病变进展相对迅速，瓣口面积每年减少＞0．30cm2，并且压力阶差每年增加15～19mmHg以至于主动脉瓣狭窄的程度可能在几年内即变得非常严重。对外科冠状动脉搭桥术后需再行主动脉瓣置换术的患者进行的回顾性研究显示，需要再次手术的平均时间是5～8年。首次手术时的主动脉瓣压力阶差较小（＜20mmHg），再次手术时平均压力阶差显著增加（＞50mmHg）。活动度和钙化程度也是主动脉瓣疾患迅速进展的重要预测因素，因此建议瓣膜中、重度钙化并且钙化有可能迅速进展时，轻度主动脉瓣狭窄（平均压力阶差＜30mmHg或多普勒速率＜3m／s）的患者，可以考虑行主动脉瓣置换术（Ⅱb类建议，证据级别：C）。
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