重新审视感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是一个古老的疾病，其名称也在不断变化。尽管进入抗生素时代以来，对该病的防治有了明显的进步，但其存在早期诊断困难，临床不够重视，诊断标准需综合诸多项目方能确诊等因素，而延误诊断和治疗，其患病率为20／10万，死亡率为5．40%。近40余年来，感染性心内膜炎病原学和病程沿变，诊断治疗与转归与经典的心内膜炎有很大区别，应引起临床工作者重视，这乃因：流行病学及易感因素变化。

一、流行病学表现

1．发病年龄增高，这与诊断及治疗措施的进步和人口老龄化等因素有关。

2．男性患者比例增加，国内报道男性与女性患病者为2∶1，国外报道2∶1以上，60岁以上者可高达5∶1。

3．以往亚急性心内膜炎（SIE）绝大多数发生在器质性心脏病基础上，近年来，原无心脏病者发病有增多趋势，这可能与易感因素变化、耐药菌株增多及毒力强的化脓菌或真菌感染增多有关。

4．在器质性心脏病中，风湿性心脏病及先天性心脏病比例下降，而由二尖瓣脱垂（MVP）、老年性退行性瓣膜病变、人工瓣膜、人工心脏起搏器植入等并发IE有增高趋势。

二、易感因素

随着现代医学的发展，牙科、泌尿生殖系、胃肠道及呼吸道手术或器械检查广泛开展，菌血症也相应增加。一些治疗手段如长期血液透析、心脏手术、日益增多的静脉导管操作及输液、人工瓣膜置换、使用激素及免疫抑制药、静脉注射麻醉药成瘾等，均已成为IE的易感因素。人工心脏瓣膜、主动脉瓣膜疾病、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损、主动脉缩窄、马方综合征、法洛四联症等心脏病病人均为IE的高危因素。二尖瓣狭窄、肺动脉瓣病变、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS）及钙化性主动脉硬化等亦是IE的危险因素。近年来强调MVP，特别是MVP伴反流者更具发生IE的危险。

三、病原体的变化

长期以来，国内外公认草绿色链球菌是IE，尤其是SIE的最主要致病菌，在抗生素问世前占90%～95%，近年来已下降至35%～50%，而葡萄球菌比例则有所增高。

四、临床表现及并发症的重新认识

由于IE的基础心脏病和致病微生物的变迁，以及治疗学方面均发生了显著变化，过去认为的典型临床表现已发生了变化。发热、心脏扩大、食欲缺乏、乏力、血沉加快以及贫血等仍是主要临床表现。脾大、皮肤瘀点、杵状指（趾）、Osler结，Janeways结比以往少见，心脏杂音改变及新杂音出现亦少见。