近30年来，感染性心内膜炎（IE）的发病率并未降低，只是高危患者的构成比出现明显变化：口腔及风湿性疾病患者减少，医院内获得性感染者、长期经血管通路行血液透析者、老年退行性心脏瓣膜病患者、静脉吸毒成瘾者以及心内人工装置感染者的比例明显上升，使IE易感人群数量增加。人类正面临世界范围内IE发病率继续上升的局面。此外，IE病死率仍居高不下，徘徊在40%左右。因此，IE的诊断、治疗与预防仍然是重要的临床问题。
目前，理想的抗生素治疗IE方案仍然难以确定，具体的治疗方案因不同个体而异。某些患者存在特殊的临床表现或并发症，需特殊处理。一般应遵循的原则是：①治疗早期应获得血培养结果，以保证菌血症的根除；②应以抗生素敏感试验为依据选择抗生素；③非肠道给药优于口服用药；④一般来说抑菌抗生素治疗细菌性心内膜炎无效。近年推出的唑烷酮类抗生素利奈唑胺（Linezolid），虽然对革兰阳性细菌只具有抑菌活性，却已证实能有效治疗多重耐药革兰阳性细菌性IE；⑤应尽可能采用抗生素联合疗法以产生快速的杀菌作用；⑥感染可能存在于患者的防御薄弱区，细菌可能以细胞分裂减速、代谢性降低的形式隐匿于瓣膜赘生物中。为达到彻底根除菌血症之目的，治疗应持续数周；⑦抗生素治疗时应进行临床及抗生素血药浓度监测。
2004年与2005年，欧洲心脏病学会（ESC）及美国心脏病协会（AHA）相继修订了IE的诊断、治疗指南，其中对抗生素治疗方案进行了评议及更新。
2007年4月美国心脏协会（American Heart Association，AHA）发布的《感染性心内膜炎预防指南》（以下简称“指南”）是对1997年发布的指南的建议更新。由于1997年指南出版后，许多研究者对口腔、胃肠道和泌尿生殖道治疗中采用抗微生物药物预防感染性心内膜炎（IE）的有效性提出质疑。所以，本次指南由AHA指定专家小组共同制定，专家小组成员包括感染性疾病学、心脏病学、美国牙科协会成员的专家，并受到美国感染性疾病、心血管外科与麻醉外科协会、儿科感染性疾病协会的认可。这份研究对1950－2006年的MEDL INE数据库中英文文献进行检索，检索词分别为心内膜炎、感染性心内膜炎、预防、防治、抗生素、抗微生物药物、病原体、微生物、牙齿的、胃肠道的、泌尿生殖道的、呼吸道的、牙科手术、链球菌、肠球菌、葡萄球菌、发病机制、疫苗、免疫接种和菌血症。此外，他们还对相关文献列表和AHA在线信息库也进行了检索。论文最后由AHA非专家小组成员撰写。指南更新的主要部分如下：
1．日常活动（如咀嚼食物、刷牙、牙线清洁、牙签剔牙、灌洗和其他活动等）引起的菌血症比牙科操作相关菌血症更易导致IE。仅有极少数IE病例可通过抗生素应用预防。应该重点关注提高口腔护理普及程度而不是单纯从牙科操作和抗生素预防IE，同时需要关注如何改善IE易感者或转归不良高危人群的口腔健康。
2．不建议单纯基于IE危险增加而应用抗生素预防，但若存在下列IE不良转归高危因素，牙科操作时可进行IE预防：①有人工心脏瓣膜；②既往有IE；③先天性心脏病（CHD）：未修补发绀型CHD，包括姑息性分流术与造瘘术；经介入手术置入或采用假体或机械装置安全修补的先天性心脏缺陷操作后的首6个月内；已修补的CHD，但在补片、器械装置（可抑制内皮化）置入处或其毗邻部位有残留缺损；④发生心脏瓣膜病的心脏移植受体。
3．除了上述CHD，对其他类型CHD不再建议较长期应用抗生物预防IE。
4．对存在上述IE不良转归高危因素患者，建议涉及牙龈、牙根尖周或口腔黏膜破溃部位的所有牙科治疗操作均进行抗生素预防性治疗。抗生素预防IE给药方法见表19－4。
表19－4 抗生素预防IE给药方法
①或其他一代或二代口服头孢菌素，剂量相同；②头孢菌素不推荐使用于青霉素或氨苄西林后有过敏反应、血管性水肿或风疹病史的患者
5．对于上述IE不良转归高危因素患者，建议当涉及呼吸道或受感染皮肤、皮肤结构、肌肉骨骼组织的治疗操作时应用抗生素预防IE，方法同牙科操作。
6．在胃肠道或泌尿生殖道治疗操作中，不建议进行单纯以预防IE为目的的抗生素应用。
撰写组重申了1997年指南中不建议为预防IE而应用抗生素操作，并将范围扩大到耳环和体环穿孔、文身、经阴道分娩、子宫切除术等操作。
针对临床上可能遇到一些特殊情况，处理方法如下：
1．如果患者正接受长期抗生素治疗（该抗生素可用于IE预防），则最好再选用另外一种抗生素，而不是增加现用抗生素剂量。
2．正接受抗凝治疗的患者预防IE时应避免肌内注射抗生素，尽可能选择口服，对口服无法耐受或吸收者考虑静脉给予抗生素。
3．心脏瓣膜外科手术、瓣膜置换术或CHD修补术前，应对患者进行仔细的牙科检查。对接受人工瓣膜、血管内假体或心脏内置入物置换术的患者，建议围术期给予抗生素预防IE。
4．曾接受冠脉搭桥术或支架置入治疗的患者，进行牙科操作时，无须常规应用抗生素预防IE。
参考文献
1 Freedman LR．The pathogenesis of infection endocarditis．J Antimicrob Chemother，1987，20（suppl）：A1
2 Rahimtoola SH．Infective endocarditis．New York：Grune＆Stratton INC，1978
3 Brandenburg RO．Infective endocarditis－A 25year overview of diagnosis and therapy．JACC，1983，1：280
4 Bayer AS，Bolger AF，Taubert KA，et al．Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and Its Complications．Circulation，1998，98：2937
5 江时森．经典心脏病学．南京：南京出版社，1992
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
