肥厚型心肌病诊断与治疗（年指南）

2003年11月，美国心脏病学学会（ACC）／欧洲心脏病学学会（ESC）在美国和欧洲同时发表肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）的专家共识。2004年美国心脏病协会（AHA）以科学声明形式发表有关青年遗传心血管病患者体力活动和竞赛体育运动的建议。上述文件的内容与1995年世界卫生组织（WHO）／世界心脏病协会（ISFC）的心肌病定义和分类相比，变化很大。专家们就HCM的临床和治疗方面提出新的共识，如HCM定义、诊断、药物以外的治疗选择和HCM心源性猝死（SCD）的预防、治疗及置入心脏复律除颤器（ICD）装置的治疗价值等。

一、写作、发表共识的背景

自1958年病理学家描述左心室肥厚以来，HCM已不是少见病。世界范围人群发病200／10万，即1∶500。HCM是青少年和运动员SCD的主要原因。以往的HCM定义和分类以组织形态和临床表现为基础，近期以心脏二维超声和多普勒资料为诊断和治疗依据。1988年首次报道HCM与心肌收缩蛋白基因突变相关，2002年已将HCM定义为遗传（基因变异）疾病，基因变异、基因诊断已影响到HCM患者的生命过程。有关HCM的临床资料十分丰富，因此ACC和ESC共同邀请北美和欧洲特别专长于HCM的心血管病专家和分子生物学专家组成工作组，由美国Barry J Maron医生担任主席，讨论HCM的各个方面，获得共识，发表文件。共识是提供实践的前瞻性建议，避免有专家组个人的兴趣和经验，并排除写作组以外团体或公司的影响和需求。AHA写作组主席也是Barry J Maron，对青年HCM患者体育竞赛建议的部分内容将纳入2005年美国Bethesda医学指南协会讨论。

二、命名、定义和临床诊断

HCM是依据心脏二维超声判断左心室肥厚的临床诊断，确定有弥散性或节段性肥厚不伴左心室扩张、左心室高动力腔径，排除全身性和其他原因的心脏病，如高血压病、主动脉瓣狭窄、左心室肥厚。左心室壁＞15mm诊断左心室肥厚，13～14mm时要注意与职业运动员的左心室肥厚相区别。有关HCM的名称多达59种，如左心室流出道梗阻、特发性主动脉瓣下狭窄等，相当混乱。HCM命名已经被广泛接受，能较全面反映疾病。绝大多数HCM患者不伴安静时左心室流出道梗阻，依据多普勒超声测定安静或负荷时（包括运动和药物）左心室流出道阶差，确定有无流出道梗阻。组织多普勒、核素显影能够更具体的定位室间隔和左心室的节段活动异常。主动脉下压力阶差（subaortic gradient）达到或超过30mmHg伴左心室腔内压力升高，表明流出道阻力增加，对判断HCM患者病理生理和预后十分重要。压力阶差＞30mmHg可作为HCM患者猝死、严重心力衰竭、脑卒中的独立预后因素。最近文献指出，安静时流出道阶差＞30mmHg，总死亡危险增加（RR　2．0，95%CI　1．3～3．0），对SCD阴性（排除）预测准确率达95%，但阳性预测准确性只有7%。

共识提出HCM的3种类型：①梗阻型，安静时压力阶差＞30mmHg；②隐匿型梗阻，负荷运动后压力阶差＞30mmHg；③无梗阻型，安静和负荷后压力阶差均低于30mmHg。HCM患者压力阶差＞50mmHg可作为外科手术或乙醇消融的指征。

12导联心电图可提供筛选和诊断HCM的依据，左心房增大、胸前导联异常Q波以及前壁巨大倒置的T波最具意义，心电图左心室肥厚无特异性。HCM心律失常应有动态心电图记录，为治疗和预防猝死提供证据。冠状动脉造影不作为诊断依据，可帮助认识HCM心肌内冠状动脉痉挛和微循环障碍。

三、遗传和分子生物学诊断

ACC／ESC共识用相当篇幅介绍、评述了遗传、基因变异对HCM发病、诊断和预后的影响。随着基因检测和基因诊断广泛开展，将会改变HCM的发病率。遗传和基因变异的HCM占总发病率的60%以上。15年来已经发现至少11个基因，近400个位点变异与HCM相关，多为单个位点错义突变。其中10个基因属心肌结构蛋白。HCM患者最多见的基因变异为β－肌球蛋白重链（β－MHC）、肌球蛋白结合蛋白C（MyBPC）和肌钙蛋白T（cTnT）。上述3种基因变异在欧美HCM出现频率高，与HCM心肌肥厚程度、猝死、严重心力衰竭相关。基因变异是否致HCM发病不仅取决于变异本身，还与遗传背景和环境因素相关。同一基因、同一位点变异不仅导致HCM，还可发展为扩张型心肌病，或直接发生扩张型心肌病。

地区和种族的不同，基因变异频数和HCM的临床表现可能不同。在中国，β－MHC、MyBP－C和cTnT变异导致HCM发病的严重性与欧美有所不同。美国、加拿大、欧洲、日本、澳大利亚都有自己的大范围HCM家族和基因变异资料。

对HCM患者及亲属作基因检测和筛选，具有重要的临床诊断、预后评判和指导治疗价值。AHA和意大利已有对儿童和青少年尤其是职业比赛运动员作基因检测的声明或指南。HCM患者基因检测在先证者的同代亲属中应该完成，对于国家和国际级水平竞赛运动员在参加训练前，也应有相关基因筛选和检测资料。

四、治疗方法

HCM发病出现在任何年龄段。25%的HCM患者生命期限超过75岁，多数HCM患者出现SCD、严重心力衰竭、脑卒中、严重心律失常及晕厥，HCM患者年病死率为3%～6%。ACC／ESC共识以图示描述HCM临床和治疗战略，简明易用。

（一）药物治疗

推荐β受体阻滞剂，有助于缓解HCM患者胸痛、呼吸困难，改善运动耐量，减低最大氧耗量。普萘洛尔可用到240mg／d，儿童2mg／kg，缺少大范围临床循证资料评价治疗效果。维拉帕米用量可达480mg／d。对流出道梗阻的HCM患者建议用I类抗心律失常药物，不鼓励用维拉帕米。丙吡胺用于有流出道梗阻的患者，剂量可达300～600mg／d，上述药物均有明显的心脏抑制和不良反应。

对伴有收缩功能障碍、心室腔增大的HCM可用ACEI、血管紧张素Ⅱl型受体阻滞剂，预防治疗只用于高危SCD的HCM患者。应注意对HCM患者感染性心内膜炎的防治。通常，妇女患HCM不影响其妊娠和分娩，但全过程必须接受心内科及产科医生的观察和处理。

（二）药物难治性HCM的治疗

难治是指药物治疗无效、生命过程变得不能预测。治疗选择包括外科手术、双腔起搏以及乙醇消融等方法，减低和解除流出道梗阻。

1．外科手术　Morrow及改良方法切除和修剪室间隔肥厚心肌。选择手术患者的条件：连续多普勒超声检测安静或负荷时流出道压力阶差≥50mmHg，严重胸痛、劳力性呼吸困难和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，这类患者大致占HCM患者的5%。对无症状或轻度症状的HCM患者不主张手术。青少年患者有明显流出道梗阻（压力阶差75～100mmHg）者，是否手术依据猝死危险因素存在而定。

外科手术是缓解和解除流出道梗阻的有效和标准治疗程序，已成为治疗儿童和成人药物难治性HCM的金标准。手术应当在有经验的中心完成，手术死亡率1%～3%。北美和欧洲地区中心已有2　000多例患者手术，治疗效果极明显，90%以上的患者5年内症状改善，左心室舒张和收缩功能恢复，晕厥次数减少。

2．双腔起搏　对于距离好的手术中心太远或手术后的观察和治疗不能持续进行、不愿接受手术治疗等原因而不选择外科手术的患者，置入双腔起搏器是治疗选择之一。双腔起搏治疗HCM的观察时间不长，资料比较分散。双腔起搏可持续降低HCM患者压力阶差，改善症状。欧洲一组多中心、随机交叉、单盲观察结果指出：对流出道梗阻伴严重症状、药物难治的HCM患者，双腔起搏是一种选择，但并非该类患者的首选治疗；外科手术改善患者血流动力学和改善症状优于起搏。

3．乙醇消融　乙醇消融是难治性HCM的有效治疗途径，病例选择同外科手术患者。在超声或X线精确导向下，导管进入肥厚间隔段的冠状动脉间隔支，注入1～3ml纯乙醇，导致局部肥厚心肌坏死。减轻室间隔肥厚，降低压力阶差。乙醇消融是近10年来治疗HCM的新技术。6年内，世界范围内乙醇消融已超过3　000例，超过40年外科治疗的病例。共识中对比外科手术和乙醇消融治疗难治性HCM在降低死亡率、改善症状、降低压力阶差方面的效果相似，乙醇消融方便、实用、经济、创伤小。共识和近期文献指出，术中乙醇可能进入其他冠状动脉分支，引起急性心肌梗死。三度房室传导阻滞、室间隔穿孔是手术期间的重要并发症。乙醇消融致室间隔心肌坏死、重构、结缔组织增生、留下瘢痕可能增加严重折返性心律失常。消融对SCD的影响需要继续和长期观察。

五、心源性猝死

ACC／ESC共识对HCM患者的SCD和心房颤动（房颤）列出章节重点阐述，以往有关HCM的文献未见如此重视。

HCM是突然发生SCD的主要原因，最多见于青少年HCM患者或有HCM的竞赛运动员。发生SCD的HCM患者虽然只占总数的一小部分，但发生SCD的时间、主要危险因素难以预测。应特别警惕和重视下列SCD的危险因素，即：心脏骤停（心室颤动）、自发性持续性心动过速、家庭成员中未成年人猝死的记录、无原因可寻的晕厥、左心室壁厚度≥30mm、异常负荷、运动后收缩压反应改变（指负荷运动记录每分钟血压，收缩压无变化或降低或血压值升高低于25mmHg）、动态心电图记录到非持续性心动过速。具体患者的SCD的可能危险因素有房颤、心肌缺血、左心室流出道梗阻、高危险的基因变异（通常指β－MHC、MyBP－C和cTnT基因变异）以及对无症状或轻度症状HCM者竞赛为宗旨的体育训练。两种以上危险因素并存的HCM患者，SCD发生率高。对60岁以上的HCM患者，每年应进行认真的危险因素评估和分类。成年HCM患者，有以下条件可能属低SCD和心脏事件人群：无或仅有轻度胸痛，轻度劳力性呼吸困难（NYHA功能Ⅰ～Ⅱ级），家族中无未成年人猝死的记录，无与HCM相关的晕厥，动态心电图无持续性室性心动过速记录。安静时流出道压差＜30mmHg，左心房大小正常或轻度增大（＜45mm），直立训练血压反应正常，左心室壁厚＜20mm。这类患者无需治疗，但建议不参加竞赛运动。对HCM患者发生SCD的危险因素评估尚缺少大范围临床观察和结论。通常单个危险因素阳性预测率较低，两个以上危险因素并存的HCM患者预测率升高，阴性排除率即特异性都高达90%以上。

当SCD危险性评估极高，已不能被接受时，对该类HCM患者置入ICD是最可信和可靠的治疗措施，它能改变HCM患者的生命过程。一项多中心研究显示，置入ICD以后的3年内，25%的高危HCM患者通过恢复窦性心律自动终止致命性室性心律失常。目前，ICD用于二级预防（心脏骤停、反应性及持续性室速）置入率为11%，一级预防置入率5%。ACC／AHA／NASPE指南提出了置入ICD的一级和二级预防范围，黄德嘉教授曾作详细阐述。

近期文献指出，有关HCM患者置入ICD的大范围临床观察共有3个资料，持肯定的只有1个。ICD对扩张型心肌病患者左心室射血分数＜30%或严重心力衰竭左心室射血分数＜30%的患者也有治疗效果。ICD临床需求量很大，但费用十分昂贵，并非家庭和保险能够支付。特别是对儿童和青少年患者置入ICD的长期效用和合并症有待观察和累积资料。应严格界定和把握置入适应证，排除和摒弃经验和金钱对医生决策的影响。

六、心房颤动

近1／4的HCM患者发生阵发性或持续性房颤，动态心电图记录到的为亚临床房颤，其中1／3的患者能耐受，不一定引起HCM患者猝死。HCM患者中房颤可能促发致命性室性心律失常，易发生心力衰竭死亡和脑卒中。

房颤发生在48h内可用电复律和药物复律，此时血栓尚未形成。推荐用胺碘酮。慢性房颤可用β受体阻滞剂、维拉帕米或地高辛等控制心室率；对于少数快心室率的房颤患者，如药物治疗不满意，可选用消融房室结，阻断房室传导再置入起搏器治疗。

抗凝血治疗适用于HCM的房颤患者，华法林优于阿司匹林，从小剂量开始，逐渐和缓慢增加剂量。抗凝治疗有效但不能完全阻断脑卒中的危险。对无症状非持续性室上性心动过速伴左心房增大的HCM患者尚无良好对策。通过肺静脉消融或外科手术治疗HCM房颤的经验尚不足。