利尿药和心力衰竭

利尿药常被看作是治疗心力衰竭的经典药物之一。因为心力衰竭主要临床表现是水肿。适当的应用利尿药，可以减轻心脏前负荷，减少细胞外液量，以达到治疗心力衰竭的目的。

利尿药或者更确切的称之为排盐利尿药（salidiuretics）。在许多情况下，特别是心力衰竭的治疗，要求数天甚至几个月连续服用利尿药。因此，作为一个利尿药应当具备下述基本条件：①应该是无毒的，并且具有良好的耐受性；②不应改变体液的pH；③排出各种离子的比例应与水肿液中各种离子的比例相似。任何利尿药要满足第三个条件是困难的。因为利尿药不是作用于水肿本身，而是作用于肾脏的排尿过程。在水肿液内，Na＋／K＋＝35／1；Na＋／Cl－＝1．3／1；然而在排盐利尿药的作用下，其排出的液体中Na＋／K＋＝1．5～11．0，而且Cl－／（Na＋＋K＋）＝0．1～1．1，所以，在分析尿内Na＋／K＋或Cl－／HCO－3的比例，就能区别出利尿药作用的差异。所以，利尿药又可以分为以下6种：

1．碳酸酐酶阻断药　1936年，在临床试验中观察到抑制细菌的磺酰胺类化合物的利尿作用，这是利尿药研究中的一大进展。碳酸酐酶阻断性排盐利尿药，无无机汞化合物那样的毒性，是其突出的优点。然而，这类利尿药由于使体液的pH改变又限制其临床应用，纯粹的碳酸酐酶阻断性利尿药已从市场上消失，只有乙酰唑胺用于青光眼的治疗。

2．低阶排盐利尿药　一些不具碳酸酐酶阻断性利尿药的发现，是利尿药物研究的突破，其中氯噻嗪具有代表性。氯噻嗪于1953年应用于临床。氯噻嗪增加水、Na＋、K＋和C1－的排出，故它是排盐性利尿药。其特点是作用温和，有效时间长，服药后，尿排出量与时间相关曲线呈低平峰形，在此期间，即使再服用氯噻嗪，尿的排出量并不增加。基于这种作用模型，故将这类药物称之为低阶利尿药。若将其化学结构稍加改变，即在两个磺酰基间引入2个氢原子，完全改变了磺胺类利尿药的药理价值。磺胺类化合物结构的进一步改造，就导致了氢氯噻嗪的发现，其作用模型与氯噻嗪相同，而作用强度则更大。

3．高阶利尿药　自从汞撤利问世以来，已查明其利尿作用是表现为另一种作用方式，此类化合物的利尿作用见效快，持续时间短，但作用强烈。呋塞米的问世是高阶利尿药研究的一个新突破，推动了世界各国对利尿药物的研究。

4．钾潴留化合物　具有钾潴留作用的利尿药可以阻断远曲小管内Na＋－K＋交换。氨苯蝶啶就是其典型药物。此外，还有阿米洛利。

5．醛固酮拮抗药　以螺内酯为代表，其分子结构式与醛固酮类似，故为醛固酮竞争性抑制药，于1957年投产和临床应用。

6．袢利尿药　以呋塞米为代表，1964年合成应用，该类药物利尿作用部位在肾脏髓袢升支，故称为袢利尿药。