心力衰竭时神经体液轴的激活在心力衰竭的发生、发展和转归中起着重要作用。其中尤其是肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活，在心力衰竭发病机制中起着不可忽视的作用。因此，心力衰竭时神经体液轴的药理学干预性治疗就成为研究的热点和前沿。现已明确，心力衰竭时不仅循环中肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，而且身体器官组织中的肾素－血管紧张素－醛固酮系统也被激活。后者的激活，将对心力衰竭产生不利影响。例如，当血管部位的肾素－血管紧张素系统被激活后，将产生如下效应：①降低容量血管顺应性，增加小动脉阻力，增加后负荷；②静脉的收缩作用，增加了前负荷；③肾动脉和括约肌血管收缩，使区域性血流重新分布。又如，当心脏的肾素－血管紧张素系统被激活后，将生产下列效应：①血管紧张素Ⅱ对细胞的直接效应，影响正性肌力效应和舒张功能：②激活肾上腺素能受体，影响正性肌力作用，引起心律失常；③冠状血管收缩，导致心肌心内膜下缺血；④原癌基因表达异常，导致心肌肥厚。再如，当肾脏的肾素－血管紧张素系统被激活时，可产生下列效应；①近端小管钠再吸收增加，增加了肾血流；②肾小动脉收缩，使区域性肾血流量减少，肾小球滤过率下降。因此，心力衰竭时循环和组织中肾素－血管紧张素系统的激活，对心力衰竭的不利效应是显而易见的。然而，这也给心力衰竭新疗法的出现提供一定的理论基础，自从Gavras报道应用血管紧张素Ⅱ拮抗药－沙拉新治疗心力衰竭以来，这方面的临床和药理研究也不断深入。血管紧张素转换酶抑制药的出现，为治疗心力衰竭开辟了一条新的途径。
一、转换酶抑制药治疗心力衰竭的机制
卡托普利是第一种口服有效的血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），1977年问世，1980年美国FDA批准临床应用。目前已有多种ACEI问世。ACEI治疗心力衰竭与下列因素有关。
1．抑制血管紧张素Ⅱ生成，而导致小动脉扩张。
2．抑制血管紧张素Ⅱ生成，而导致醛固酮分泌减少。
3．抑制血管紧张素Ⅱ生成，而导致去甲肾上腺素释放减少。
4．抑制血管紧张素Ⅱ生成，而导致血管组织对收缩物质“不敏感”。
5．抑制血管紧张素Ⅱ生成，而导致去甲肾上腺素生物合成减少。
6．抑制血管紧张素Ⅱ生成，而导致中枢神经系统交感活性降低。
7．抑制血管紧张素Ⅱ生成，而导致右心室－肺血管的顺应性增加。
8．直接阻滞α1－肾上腺素能受体。
9．局部前列腺素生成增加，而导致静脉扩张。
由于ACEI的上述作用，故对心力衰竭患者可产生如下血流动力学效应：①扩张血管，降低心脏前后负荷；②增加肾小球滤过率，减少循环血量；③对醛固酮分泌的影响，减少体内水钠潴留；④逆转全身血流的分布异常状态，解除血管痉挛。
二、转换酶抑制药临床应用注意事项
1990年，Cody对心力衰竭患者应用转换酶抑制药提出应注意以下几点：
1．确定对转换酶抑制药的初始反应 ①测量血压；②血浆肾素活性反应性增加；③症状改善程度。
2．确定转换酶抑制药的长期效应 ①测量血压；②症状改善程度；③代谢异常的纠正，使血钠正常，减少血中儿茶酚胺水平；④抑制肾素－血管紧张素系统活性；血浆肾素活性反应性增加；抑制血管紧张素转换酶活性；降低血或尿中醛固酮浓度。
3．转换酶抑制药过量的表现 ①症状性低血压；②进行性肾氮质血症；③低输出量状态或症状加重。
三、转换酶抑制药治疗心力衰竭的评价
血管紧张素转换酶抑制药的问世，无疑对心力衰竭的治疗带来革命性的变化。然而，尽管它对心力衰竭的疗效是肯定的，但仍有许多问题有待进一步回答。
1．是否产生长期有益的血流动力学作用。
2．是否产生长期的临床效应。
3．是否优于其他血管扩张药。
4．不良反应和危险性如何。
5．对人体内环境稳定的影响如何。
6．是否能延长心力衰竭患者的生命。
7．对组织内肾素－血管紧张素系统的影响会引起何种不利效应。
8．对肾功能的长期效应如何。
9．对心脏舒张功能的影响如何。
2005年《美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》对其在心力衰竭中应用提出了指导性意见。（见表21－11）
表21－11 心力衰竭伴射血分数降低患者治疗常用的ACEI和β受体阻滞药
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