如何走出“经典常规治疗”的误区

传统的心衰治疗一贯是针对心衰的血流动力学异常，应用正性肌力药增强心肌收缩力，应用利尿药和血管扩张药减轻心脏负荷。因而，“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”。然而，大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明正性肌力药和单纯的血管扩张药虽可产生短期的血流动力学效应，但长期治疗却增加病死亡和病残率。其中，地高辛是惟一的不增加心衰病死率的药物。随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入，以及神经内分泌拮抗药——血管紧张素转换酶抑制药和β受体阻滞药等成功地降低心衰病死率和病残率所提供的实证，“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。

现阶段“新的标准治疗或常规治疗”是“血管紧张素转换酶抑制药加或不加利尿药；病情稳定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者，加用β受体阻滞药；重度心衰患者加用醛固酮拮抗药；症状不能控制者加用地高辛”。其中，血管紧张素转换酶抑制药是NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者治疗的基石，所有其他的神经内分泌拮抗药、利尿药、地高辛都必须在其治疗的基础上应用。简言之，新的常规治疗是：“血管紧张素转换酶抑制药、利尿药、β受体阻滞药的联合应用，并用或不用地高辛”。

在中国，血管紧张素转换酶抑制药的应用在全国范围内正日益广泛；β受体阻滞药尚处于起步阶段；对地高辛从主导地位降为辅助治疗则还不够理解；而最突出的问题是：单纯血管扩张药特别是硝酸制剂还作为主要用药，普遍地、长期地应用于慢性心衰患者。美国FDA始终未批准这两种扩血管剂用于治疗心衰，不论是单用或合用。迄今为止，亦无其他证据表明单用硝酸制剂有益于慢性心衰。

在循证医学指导临床实践的今天，广大临床医师们应从错误的“强心、利尿、扩血管”的常规治疗中解脱出来，将新的、循证医学指导下的常规治疗：“神经内分泌拮抗药（血管紧张素转换酶抑制药、β受体阻滞药）加利尿药，并用或不用地高辛”，广泛地应用于心衰患者，以进一步降低心衰患者的病死率和住院率。

心力衰竭多发生在老年人，随着社会人口的老龄化，其发病率将持续增长。其5年生存率低于癌症，近10年来心力衰竭的治疗取得了明显的进展，但其发生率却呈增加趋势，原因何在？

目前许多心脏病都能成功治疗，但无法彻底治愈。比如高血压病，由于成功地降血压治疗明显降低了脑血管疾病的死亡，延长了高血压患者的寿命，充血性心力衰竭的发生率随之增加。此外，近年来对急性心肌梗死的成功治疗，急性心肌梗死患者的死亡率明显下降，因而冠心病引起的慢性充血性心力衰竭患者也随之增加。

随着年龄的增长，心肌细胞逐渐减少，一旦出现血流动力学紊乱或缺血损伤时，剩余心肌负荷增加，容易发生心力衰竭，当今社会已进入老年社会，老年人的比例不断增加，社会人口的老龄化使心力衰竭发生率增加。

不规范的治疗增加了慢性心衰急性发作和再住院的概率，也增加了患者死亡风险。

心力衰竭是21世纪心血管病防治的严峻挑战。