一、利尿药（Ⅰ类，A级）
（一）在心力衰竭治疗中的地位
在利尿药开始治疗后数天内，就可降低颈静脉压，减轻肺充血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量，但单一利尿药治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利尿药治疗心衰的长期临床试验。
合理使用利尿药是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿药用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞药的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿药则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张药发生低血压的危险，以及ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。所有这些均充分说明，恰当使用利尿药应看作是各种有效治疗心衰措施的基础。
（二）心衰时利尿药应用要点
1．利尿药是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
2．所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿药（Ⅰ类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不须应用利尿药。
3．利尿药必须最早应用。因利尿药缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞药需数周或数月。
4．利尿药应与ACEI和β受体阻滞药联合应用（Ⅰ类，C级）。
5．袢利尿药应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）。
6．利尿药通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg／d，呋塞米20mg／d，或托拉塞米10mg／d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）。每日体重的变化是最可靠的监测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标（Ⅰ类，C级）。
7．长期服用利尿药应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别是在服用剂量大和联合用药时（Ⅰ类，B级）。
8．在应用利尿药过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿药过量、血容量减少所致，应减少利尿药剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（Ⅰ类，C级）。
9．出现利尿药抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg／h），2种或2种以上利尿药联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg／min（Ⅰ类，A级）。
二、血管紧张素转换酶抑制药（Ⅰ类，A级）
目前已有的证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已经完成的临床试验中几种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同，也没有临床试验表明某些组织型ACEI优于其他ACEI。然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂（表21－17）。
表21－17 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量
ACEI在心衰的应用要点：
1．全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF＜40%～45%者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。
2．ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高［＞265．2μmol／L（3mg／dl）］；③高钾血症（＞5．5mmol／L）；④低血压（收缩压＜90mmHg），需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI；⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。
3．ACEI一般与利尿药合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。
4．ACEI与β受体阻滞药合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。
5．ACEI的应用方法：①采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。②从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。③起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。④应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿药。并用醛固酮受体拮抗药时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿药。如血钾＞5．5mmol／L，应停用ACEI。
三、β受体阻滞药（Ⅰ类，A级）
β受体阻滞药在心力衰竭的应用要点：
1．所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均必须应用β受体阻滞药，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
2．NYHAⅣ级心衰患者须待病情稳定（4d内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。
3．应在利尿药和ACEI的基础上加用β受体阻滞药。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞药，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞药降低猝死的作用和两药的协同作用。
4．禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60／min）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。
5．起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿药已维持在最合适剂量。
6．推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12．5mg／d、比索洛尔1．25mg／d、卡维地洛3．125mg，2／d）。每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6．25mg，3／d开始。
7．清晨静息心率55～60／min，即为β受体阻滞药达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55／min，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。
8．应用β受体阻滞药时需注意监测 ①低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先停用不必要的扩血管药。②液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3d内体重增加＞2kg，立即加大利尿药用量。如病情恶化，可将β受体阻滞药暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2～4d减量1次，2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用β受体阻滞药，否则将增加病死率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动药更为合适。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55／min，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ～Ⅲ度房室阻滞，应将减量β受体阻滞药。
四、地高辛（Ⅱa类，A级）
地高辛在心力衰竭的应用要点：
1．应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心力衰竭的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞药和利尿药治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞药和利尿药同时应用。
2．地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞药，对运动时心室率增快的控制更为有效。
3．地高辛没有明显的降低心衰患者病死率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。
4．急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并有快速室率的AF。
5．AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。
6．地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞药）合用时，必须谨慎。
7．地高辛需采用维持量疗法，0．25mg／d。70岁以上，肾功能减退者宜用0．125mg，每日或隔日1次。
8．与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。
五、醛固酮受体拮抗药（Ⅰ类，B级）
醛固酮受体拮抗药在心力衰竭的应用要点：
1．适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。
2．应用方法为螺内酯起始量10mg／d，最大剂量为20mg／d，酌情亦可隔日给予。
3．本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176．8（女性）～221．0（男性）μmol／L（2．0～2．5mg／dl）以下，血钾低于5．0mmol／L。
4．一旦开始应用醛固酮受体拮抗药，应立即加用袢利尿药，停用钾盐，ACEI减量。
六、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）
应用方法：小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量（表21－18）。
表21－18 治疗慢性心力衰竭的ARB及其剂量
ARB在HF临床应用要点：
1．ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低病死率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。
2．ARB的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低病死率和病残率的有关证据较为明确。
3．ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。
七、其他药物
（一）血管扩张药
直接作用的血管扩张药在CHF的治疗中并无特殊作用（Ⅲ类，A级）。也没有证据支持应用α受体阻滞药治疗的心衰患者（Ⅲ类，B级）。
硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状（Ⅱa类，C级），至于治疗心力衰竭，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药至少间隔10h。近期报道硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A－HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国人应用。
（二）钙拮抗药（Ⅲ类，C级）
CCB是一类特殊的血管扩张药，具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏做功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
