心力衰竭起搏器再同步化治疗

心力衰竭是各种器质性心脏病的晚期表现，预后恶劣，致残、致死率高。近年来，随着各种心血管疾病治疗新技术、新方法、预防新理念的不断涌现，更多的心血管病患者得以生存。心力衰竭的治疗包括药物治疗与非药物治疗两大方面。在诸多的心力衰竭非药物治疗新技术中，心力衰竭再同步化治疗CRT更令人瞩目。这一工作始于20世纪90年代，当时起搏器用于心力衰竭治疗仍属禁忌证，但2005年，CRT治疗心力衰竭已成为Ⅰ类适应证，证据水平为A级。

1990－1992年，奥地利的心脏病学家Hochleitner等率先开始起搏治疗心力衰竭的研究，并最先报道了一组原发性扩张型心肌病患者治疗后令人鼓舞的结果。该组病例中，16例患者均无缓慢性心律失常或传导阻滞，只是因为扩张型心肌病心力衰竭接受起搏器治疗。按照纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级标准，入组患者的心功能都在Ⅲ或Ⅳ级，合理的药物治疗已经无效。起搏器置入后AV间期设置为100ms。这组患者中部分病例进行了长达5年的随访，5年随访中无1例患者因心功能持续恶化而死亡，无1例因心力衰竭加重而需再次住院。

尽管这一阶段的研究结果存在着一定争议，但在1998年心脏起搏器置入指南中，美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC／AHA）根据这些有限的单中心、小规模的资料将起搏器治疗药物难治性扩张型心肌病心力衰竭的适应证从Ⅲ类升为Ⅱb类，标志着起搏治疗心力衰竭迈出了重要而可喜的第一步。

1998年ACC／AHA将起搏治疗心力衰竭的适应证从Ⅲ类升为Ⅱb类后，多中心、前瞻性、随机的循证医学研究如雨后春笋般的增加。

1998－2002年，起搏治疗心力衰竭的工程技术发展也经历了两个阶段。第一阶段中起搏器从普通的DDD起搏器发展为双室同步起搏器，第二阶段已设计和制造出真正的三腔起搏器，可使左、右心室电极导线的尾端分别与起搏器的左、右心室电极连接孔连接。

这一时期有关CRT的研究很多，最有代表性的应属Miracle研究。

在此之前，并无充分的循证医学资料证实CRT治疗心力衰竭的有效性，因此，这一阶段的研究主要针对CRT治疗心力衰竭有效还是无效这一理念设计并实施的。结果多项研究都一致证实：CRT治疗能使心力衰竭患者心脏的功能性指标得到显著改善，临床症状得到明显的缓解，神经内分泌状态得到稳定，心功能和血流动力学得到提高。

依据多项循证医学研究的结果，ACC／AHA两个学会在2002年公布的起搏器置入的新指南中，将CRT治疗心力衰竭的适应证从Ⅱb类升为Ⅱa类，无疑，这将大大刺激CRT技术在心力衰竭治疗中应用的热情。

这一阶段研究的热点已经升级，循证医学研究的主要终点已不是心脏功能性指标的改善与提高，而是CRT治疗能否改善心力衰竭患者的病程，心血管事件和病死率能否下降与控制。

2003年和2004年先后发表了两项荟萃分析的结果。第一项荟萃分析的结果发表在JAMA杂志，其分析了CONTAK CD，INSYNC ICD，MUSTIC，MIRACLE　4个随机临床试验的1　634例患者CRT的治疗结果。

两项荟萃分析结果面世之后，具有重大影响力的CARE－HF研究结果也在杂志发表。CAE－HF的研究目的：CRT治疗对严重左心室收缩功能障碍及充血性心力衰竭（心功能Ⅲ～Ⅳ级）患者长期病死率及发病率的影响。结论认为：在合理药物治疗的基础上，CRT治疗可进一步降低心力衰竭患者37%的住院率，以及36%的全国死亡率。

CARE－HF研究结果2005年4月在《新英格兰医学杂志》发表后，欧洲心脏病协会，美国ACC／AHA立即修改了心力衰竭的治疗指南，将CRT治疗心力衰竭的适应证从Ⅱa类升为Ⅰ类，证据水平定为A级。指南规定：窦性心律的心力衰竭患者，左心室射血分数≤35%，心功能Ⅲ～Ⅳ级，合理药物治疗后QRS波时限仍然＞120ms，又无其他禁忌证时，CRT治疗的指征为Ⅰ类。截止到2005年，CRT治疗心力衰竭经过10余年完成了“三级跳”，置入指征从Ⅲ类跃为Ⅰ类。也可以看出，大量令人信服的循证医学研究的结果是其迅速发展的开路先锋。

可以肯定，CRT治疗心力衰竭还有更宽的适应证和更广阔的应用前景，还有待进一步开发，CRT在心力衰竭治疗中地位和作用，还要让历史来验证。