一、室性心律失常处理程序
1990年，Morganroth提出室性心律失常的处理程序，该程序如图23－1所示。
图23－1 室性心律失常处理程序
二、室性心律失常的用药原则
目前，室性心律失常的用药原则是：①继续使用经典有效药物，如奎尼丁，普鲁卡因胺，利多卡因，美西律，普萘洛尔，溴苄铵与维拉帕米等；②采用一些新的抗心律失常药；③联合用药有许多优点；一是减少单一药物的使用剂量，二是减少由于单一药物用量过大引起的不良反应；三是增加药物的协同效应。联合应用可以采用下列方案：
ⅠA＋ⅠB ⅠB类药物电生理作用不很强，尤其对正常心肌，为增强药理作用和减少不良反应，ⅠA类可与ⅠB类联用；
ⅠA＋ⅠC 奎尼丁或普鲁卡因胺＋普罗帕酮；
Ⅱ＋ⅠA 普萘洛尔＋奎尼丁或普鲁因胺；
Ⅱ＋ⅠB 普萘洛尔＋妥卡尼；
Ⅲ＋Ⅰ 胺碘酮＋美西律。
用药原则的第4方面是个体化用药。
三、室性心律失常的个体化选药方法
1988年，Diblances提出室性心律失常应强调个体化的用药方法，因为心律失常经常要受到其类型及复杂程度，血流动力学状态的改变、左心室功能不全程度、基础疾病的种类、家族史和治疗本身危险性的影响。所以，应根据个体化不同而选择药物，进行临床调整，确定维持时间，方能取得最佳效果。本方法个体化选药仍按Williams经典心律失常药物分类法。
（一）青壮年
第一类药中：丙吡胺＞奎尼丁＞普鲁卡因胺；第二类中：恩卡尼＝氟卡尼＞美西律＝妥卡尼＞胺碘酮。对于需长期治疗的青壮年，建议服用经广泛临床实践证实为安全有效的药物。迄今只有丙吡胺及奎尼丁达到这一标准。
（二）老年
老年人内科疾病如何正确选择药物极为重要，尤其是心律失常。因为肝、肾和心功能的损害，血浆清除半衰期的延长在老年人中更为常见。丙吡胺和普鲁卡因胺的抗胆碱作用对于老年人特别明显，从而妨碍了治疗效果。
（三）伴发房性心律失常
第一类药作用相近，第二类中恩卡尼＝氟卡尼＝胺碘酮＞妥卡尼或美西律。大量事实支持ⅠA类、ⅠC类和Ⅲ类药治疗伴有房性心律失常的慢性室性心律失常。洋地黄制剂、β受体阻滞药和维拉帕米是治疗阵发性房性心动过速的第一线药。奎尼丁、丙吡胺或普鲁卡因胺只在一些特殊病例（预激征候群）中有效。
（四）伴病态窦房结综合征
第一类药的作用相近，第二类药中妥卡尼＞美西律＞恩卡尼＞胺碘酮。所有抗心律失常药物中，妥卡尼和美西律干扰窦房结功能的可能性最小，但能加重已有的窦房结功能损害。所有ⅠA类和ⅠC类药都降低窦房结自律性。ⅠC类和Ⅲ类药均能导致窦房结功能不全。
（五）伴束支传导阻滞
第一类药的作用相近，第二类中妥卡尼＝美西律＞胺碘酮＝恩卡尼＝氟卡尼，均可引起结下传导抑制甚至完全性房室传导阻滞，但罕见。氟卡尼、恩卡尼和胺碘酮能引起较重的剂量依赖型室内传导延迟或阻滞。而妥卡尼、美西律很少有类似作用。室内传导延迟患者服用ⅠC类药或胺碘酮需慎重。
（六）伴QT间期延长
首选β受体阻滞药，第一类药中其作用可能相近，第二类中妥卡尼＝美西律＞恩卡尼＝氟卡尼＞胺碘酮。室性心律失常伴QT延长综合征患者禁用膜活性药，妥卡尼和美西律可能除外。心肌梗死或冠脉病变所致的QT延长，可用ⅠA类药，但QT间期延长愈多，ⅠA类药的致心律失常性越大，尤其在无器质性心脏病的原发性复极异常者。紧急时，可用补镁、补钾、给丙吡胺或超速起搏来治疗。长期治疗宜选用β受体阻滞药类。
（七）运动诱发者
首选β受体阻滞药。第一类药作用可能相近。第二类中恩卡尼＝氟卡尼＝胺碘酮＞妥卡尼或美西律。β受体阻滞药最安全有效。单用无效时才改用或加用Ⅰ类药。当药物达维持量时，都应做运动试验以估计疗效。胺碘酮对运动诱发的心律失常也有效，但随访的复杂性限制其临床应用。
（八）心肌梗死后
首选β受体阻滞药。第一类药其作用可能相近。第二类药中恩卡尼＝氨卡尼＞妥卡尼或美西律＞胺碘酮。β受体阻滞药除了抗心律失常外，还能减少心肌缺血和防止儿茶酚胺分泌过多。
（九）伴充血性心力衰竭
第一类药中奎尼丁＞普鲁卡因胺＞丙吡胺，第二代药中恩卡尼＞美西律或妥卡尼＞胺碘酮＞氟卡尼。奎尼丁与地高辛联用时需减量，与硝酸甘油合用能降低血压。心力衰竭时用氟卡尼有危险性，用卡普托利可使室性心律失常减少。
（十）伴肾衰竭
第一类药中奎尼丁＞普鲁卡因胺＞丙吡胺。第二类药中美西律＞妥卡尼＞胺碘酮＞恩卡尼＝氟卡尼。慢性肾衰时各药物均可用，但须减少剂量。以下诸药除外：奎尼丁剂量不受限制，美西律、妥卡尼、胺碘酮剂量不需重大调整。高血钾可以促进Ⅰ类药的电生理毒性。
（十一）伴肝功能衰竭
恩卡尼与美西律在肝功能不全时代谢产物清除减慢，并可使转氨酶增高而必须停药。胺碘酮也可使转氨酶增高。
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