病态窦房结综合征（）

一、病态窦房结综合征的永久心脏起搏治疗指南（2007年ESC／EHRA）

1．Ⅰ类适应证（C级证据）

（1）心动过缓伴症状，症状与心律间关系已明确，自发的或必须使用的药物导致的，不论是否伴心动过缓依赖性心动过速。

（2）SSS伴晕厥，自发的或电生理检查诱发的。

（3）变时功能不全伴相应症状，自发的或必须使用的药物导致的。

2．Ⅱa类适应证（C级证据）

（1）有症状有心动过缓，但症状与心动过缓间关系不确定，静息心率＜40／min，自发的或必须使用的药物导致的。

（2）晕厥无其他原因可以解释，但电生理检查异常（校正窦房结恢复时间CSNRT＞800ms）。

3．Ⅱb类适应证（C级证据）　SSS症状轻微，清醒状态下心率＜40／min，无变时功能不全证据。

4．Ⅲ类适应证（C级证据）

（1）窦房结疾病不伴症状。

（2）ECG提示窦房结功能障碍，伴症状，但症状与心动过缓无直接或间接关系。

（3）有症状的窦房结功能障碍，但症状肯定是由于某种非必需的药物导致的（药可停、停药后症状会消失）。

二、起搏治疗指南解读

1．SSS的诊断　指南未制定SSS的诊断标准和流程，仅列出各种情况的永久心脏起搏治疗指征。制定一个适合所有病人的诊断标准及简单的诊断流程是不切实际的，因为不同年龄不同性别不同身体状况的病人，甚至同一病人的不同时间的心率正常范围显著不同，而且SSS缺乏特异性及敏感性都较高的检查方法。但只要全面仔细了解病史，结合必要的辅助检查，绝大多数时候不难判定SSS的诊断是否成立。全面的病史询问是关键，确定有没有晕厥、黑矇、近似晕厥等症状，发作特点是否支持心律失常性晕厥。仔细分析症状与心动过缓的因果关系，特别是运动耐量下降、头昏、注意力不能集中、记忆力减退等较隐匿并非特异性症状。正确使用及解读各种辅助检查也是SSS诊断处理的关键。例如动态心电图心率指标（包括平均心率、最小心率、最大心率）异常或见长R－R间期（＞3s）价值较大，但心率指标是否异常需要结合病人具体情况判断，比如平均心率53／min，对于职业运动员可能完全正常，对于体弱妇女可能就是SSS。SSS的表现常常变异很大，一次甚至多次动态心电图正常均不能排除SSS，因此必要时可反复做动态心电图。经食管心房起搏或心内电生理检查测定窦房结功能，诊断SSS的特异性较高但敏感性很低，正常不能排除SSS。阿托品试验价值有限，严重慢性心动过缓伴症状，即使使用阿托品以后心率能显著升高也应起搏治疗。反复晕厥常规检查原因不明，且心律失常性晕厥可能性较大时，可以用循环心电记录仪协助诊断。还应常规检查了解基础心脏病状况及其他可能的病因。需要强调并非所有SSS病人都需要起搏治疗，不少的病人只需要随访观察。

2．症状是决定SSS病人是否需要永久起搏的主要因素　指南特别强调症状的重要性，提示我们应仔细询问病史，搜寻心动过缓相关的各种症状，并尽量明确症状与心动过缓间关系。指南对于没有症状的病人起搏指征控制很严，这是由于各种资料提示对于SSS病人，起搏治疗的主要作用是缓解症状及减少心房颤动发作，而不能降低病死率。总的说来对SSS病人，该指南的适应证可能比国内部分医院实际掌握的偏严。指南将没有心率慢相关症状的全部SSS都列为起搏治疗的Ⅲ类适应证。的确，对于没有症状的SSS病人多数只需密切随访并慎用抑制窦房结功能的药物。但对于客观指标严重的病人是否安置起搏器可能应具体情况具体分析。例如，严重心动过缓平均心率或白天清醒时心率＜40／min，频繁窦性停搏或窦房阻滞导致长R－R间期，或心脏停跳（长R－R）很长（比如超过5s）时，即使没有症状可能也应考虑起搏治疗。对于SSS诊断明确，按指南尚不需要安置起搏器的病人应与病员及家属充分沟通，因为部分病人以后可能病情进展需要起搏治疗或出现黑矇、晕厥等严重症状，如未充分沟通，可能导致医疗纠纷。对于相对适应证的病人可以征求病人及家属意见。

3．必须排除可逆因素　在决定安置永久心脏起搏器之前必须排除各种可逆的因素，包括药物、电解质紊乱、急性心肌炎、急性心肌梗死（AMI）、一过性心肌缺血、甲状腺功能减退症等。但这些有可能只是促发因素，去除这些因素后应再仔细评价窦房结功能和起搏治疗的指征。有研究指出，使用β受体阻滞药后出现严重心动过缓的病人，停药以后再评价发现很多病人需要起搏治疗。另外指南特别强调评价药物治疗是否必需。如果导致或加重心动过缓的药物对病人症状或长期预后很重要，且没有其他恰当的替代药物，只要心率慢有症状也是永久起搏的Ⅰ类适应证。需要安置起搏器后继续使用的药物主要是β受体阻滞药，以及慢快综合征病人必须使用的抗心律失常药物。

4．重视变时功能不全　变时功能不全指运动后心率不能正常地增加，该指南定义为运动后最大心率小于其预计（按年龄）最大心率的85%。变时功能不全伴症状也是永久起搏的Ⅰ类适应证。而且在起搏方式选择部分，几乎对各种SSS病人均推荐选用频率应答模式（DDDR）。

5．强调尽量减少心室起搏　既往认为右心房、右心室顺序起搏的双腔起搏器是生理起搏，但一系列研究发现这种起搏方式多种长期预后指标并不优于VVI起搏。房室顺序起搏重要，心室起搏方式同样重要。右心室心尖部起搏有心脏长大、心功能恶化、促心律失常等严重不良作用。电极分别放至右心耳和右心室心尖部的双腔起搏不能算生理起搏已获得公认。右心室流出道间隔部起搏、希氏束旁起搏、心室多部位起搏可能更接近生理起搏，但尚缺乏长期临床终点指标的大型研究支持。因此，与当前的最新观点一致，ESC／EHRA指南建议选用DDD或DDDR起搏并尽量减少心室起搏比例（延长AV间期、使用最小化心室起搏功能或AV自动搜寻功能、降低低限起搏频率等）。条件许可时也鼓励采用右室流出道间隔部起搏、希氏束旁起搏等尝试或研究。

6．一般不选单腔起搏器　根据指南，大多数SSS病人均应选择双腔起搏器。一般不推荐心室单腔起搏器（VVI或VVIR），除上述右心室起搏的不良作用外，还因为不少的病人可能由于房室顺序收缩功能丧失而出现起搏器综合征，需要重新手术进行起搏器升级。理论上讲单腔心房起搏器（AAI／AAIR）适用于房室传导功能正常的SSS病人。但每年可有1%的SSS病人发生房室传导阻滞，出现严重房室传导阻滞时可能导致严重后果，因此一般也不推荐。但确有部分病人SSS症状严重，但因经济等原因不能安置双腔起搏器，只能安置单腔起搏器。这种时候应该选择心室单腔起搏。可将起搏频率调至能耐受的较低频率（如40～60／min）以尽量减少右心室起搏的比例及其可能的不良影响，并节约能量延长起搏器寿命。另外单导线的双腔起搏器（VDD）不能起搏心房，不推荐用于SSS病人。

7．慢－快综合征的治疗策略　指南建议对于合并房性快速性心律失常的病人选用抗心动过速模式，并优选房间隔起搏而不是右心耳起搏。实际上，针对SSS病人合并的房性心律失常，有射频消融治疗（三维标测下心房线性消融）、抗心律失常药物、抗心房纤颤起搏模式、心房多部位起搏、心房间隔部起搏等多种选择。可以根据病人及医疗机构的具体情况以及病人的意愿决定。部分病人作射频消融后暂时不需要起搏治疗。该指南建议间隔起搏及抗心房纤颤起搏模式。但国内心房间隔起搏技术尚不普及，抗心房纤颤模式部分病人反而心悸症状明显，有待国内同行积累经验。

8．强调抗凝治疗的重要性　指南认为SSS病人一般都合并房性快速性心律失常，应积极考虑抗凝治疗。心房扑动、心房颤动病人的抗凝血治疗（华法林）国内外普遍不足。我们不能片面地理解为所有SSS病人都应长期口服华法林。正确的方法应该是仔细评价其是否合并心房扑动、心房纤颤，根据房颤权威指南关于抗血栓治疗的建议及病人的具体情况决定是否抗栓及如何抗栓。对于合并血栓栓塞高危因素的病人，只要条件允许都应使用抗凝药。但对于非高危病人，或心房纤颤、心房扑动很少发作或发作时间很短的病人，或者没有监测条件，或者有确切出血高危因素的病人还是应该慎重，不用抗凝血药或只用阿司匹林。另外，为减少出血、血肿等并发症，起搏器置入术前尽量停用各种抗血栓的药物。