神经反射性晕厥

一、心脏起搏治疗指南（2007年ESC／EHRA）

1．颈动脉综合征

（1）Ⅰ类适应证（C级证据）：反复晕厥，病史提示晕厥是由于不小心的颈动脉窦挤压所致，颈动脉窦按压试验复制出晕厥症状，伴＞3s的长R－R间期，并排除药物影响。

（2）Ⅱa类适应证（B级证据）：不明原因的反复晕厥，病史不能肯定晕厥是由于颈动脉窦受挤压所致，但颈动脉窦按压试验复制出晕厥症状，伴＞3s的长R－R间期，排除药物影响。

（3）Ⅱb类适应证（C级证据）：首次发作晕厥，不论病史是否肯定晕厥与颈动脉窦受挤压有关，颈动脉窦按压试验复制出晕厥或晕厥前症状，伴＞3s的长R－R间期，排除药物影响。

（4）Ⅲ类适应证（C级证据）：颈动脉窦按压试验出现高敏反应，但不伴症状。

2．血管迷走性晕厥（均为C级证据）

（1）Ⅰ类适应证：无。

（2）Ⅱ类适应证：反复严重晕厥，心电记录（心电图、动态心电图、循环心电记录仪）或倾斜试验中见长心脏停顿（长R－R间期），其他治疗方式失败，并已告知病员相关临床研究结果不一致（＞40岁为Ⅱa类适应证，＜40岁为Ⅱb类适应证）。

（3）Ⅲ类适应证：无严重心动过缓的证据。

二、起搏治疗指南解读

神经反射性晕厥包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦晕厥、各种情景性晕厥等。神经反射性晕厥的共同机制是触发了自主神经介导的神经反射，出现了急性的不适当的反应，导致血压和（或）心率的显著下降，使心排血量显著降低，弥漫性的一过性大脑供血不足，出现晕厥。神经反射性晕厥很常见，仅血管迷走性晕厥可能就占到全部晕厥的一半。晕厥的判定及进一步诊断可参照ESC的晕厥指南。在ESC晕厥指南中，对晕厥作了准确的定义：“晕厥指一过性的、自限性的意识丧失，常伴昏倒。晕厥发病较突然，随之意识自行、迅速、完全恢复。晕厥是由于一过性弥漫性大脑血液灌注不足所致。”神经反射性晕厥种类众多，由于起搏治疗的研究资料较少，本指南仅讨论了颈动脉窦晕厥、血管迷走性晕厥、腺苷敏感性晕厥的起搏治疗。神经反射性晕厥缺乏大规模临床试验证实的有效治疗。神经反射性晕厥常发生于年轻人，一般预后良好，所以只有在反复严重晕厥时才考虑起搏治疗。其他轻微症状不是起搏治疗的指征。起搏治疗只对心脏抑制型神经反射性晕厥有效，应采用针对神经反射性晕厥的起搏模式（如自身频率突然明显降低时立即快速起搏），应选双腔起搏器，不能选心房单腔起搏器（AAI）。

（一）颈动脉窦综合征

按压颈总动脉分叉处可以导致反射性心率、血压下降。如果收缩压下降超过50mmHg（1mmHg＝0．133　3kPa）和（或）心室停顿超过3s，则诊断为“颈动脉窦高敏”。达到上述标准且复制出晕厥症状则诊断为颈动脉窦综合征。颈动脉窦按压试验重复性很高。颈动脉窦综合征可能比我们认为的常见得多。2002年，Puggioni等报道了1　719例初步检查后不明原因的中老年晕厥病人，发现56%颈动脉窦高敏，26%复制出晕厥症状。ESC晕厥指南认为颈动脉窦晕厥很常见，40岁以上不明原因晕厥病人均应作颈动脉窦按压试验，除非禁忌。但颈动脉窦按压存在一定风险。按压时间5～10s，按压时持续心电血压监测。3个月内有TIA或卒中病史或闻及颈动脉杂音为禁忌证。心脏抑制型颈动脉综合征没有有效药物，心脏起搏是唯一有效治疗。反复晕厥，颈动脉窦按压出现心室停顿并复制出晕厥症状的病人应积极起搏治疗。

（二）血管迷走性晕厥

血管迷走性晕厥是晕厥的最常见原因。大多数血管迷走性晕厥根据典型病史（诱因、先兆症状、伴随症状等）就可以诊断，不须进一步检查。部分病人需要检查排除其他原因晕厥，并做倾斜试验才能确诊。多数病人不需要特殊治疗，仅需告知其良好预后避免焦虑、教育积极锻炼、多饮水，识别先兆症状以便及时采取保护措施（如平卧）。多种药物曾被用于血管迷走性晕厥的治疗，但随机临床对照试验均未能显示明确治疗作用（包括β受体阻滞药）。倾斜试验重复性很差，不能用于长期临床疗效的预测。倾斜试验诱发的晕厥与循环心电记录仪记录的自发晕厥机制经常不一致。起搏治疗效果不满意。血管迷走性晕厥病人中，仅极少数反复严重血管迷走性晕厥且有长R－R间期证据（心脏抑制型）者需要起搏治疗。指南还要求在术前告知病人及家属起搏治疗可能无效。

（三）腺苷敏感性晕厥

多个大样本资料显示，即使经过广泛的检查，仍有20%～30%的病人晕厥原因不明。因此尝试了多种新型检查，其中腺苷试验是很有希望的一项。小样本研究显示，起搏治疗可以有效预防腺苷试验阳性（快速静脉推注腺苷20mg，出现一过性AVB伴＞6～10s的长R2R间期）病人晕厥的复发。但另有研究发现，这些病人晕厥复发时仅有50%的病人有心率慢或长间期。该指南认为缺乏证据支持明确的建议。因此，可以在广泛检查仍不能确诊的病人开展腺苷试验。但对腺苷试验阳性的病人是否行起搏器安置术还应慎重，有待积累经验和证据。