心律控制还是室率控制

房颤的治疗有3个目的：室率控制、预防血栓栓塞和心律控制。室率控制是指用药物或其他措施减慢房颤时的快速心室率反应；心律控制是指采用药物或其他措施转复房颤和（或）应用抗心律失常药物维持窦性心律。心律控制可以改善由心房颤动引起的临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，减少卒中的发生，甚至可以停用抗凝药，因此一直被认为是治疗心房颤动的首选方法。但应用药物能长期维持窦律的比率不多，并且这些药物还有潜在的严重的不良反应。通过药物减慢房室结的传导来控制心房颤动时的快速心室率反应，方法简单，所用药物不良反应少。但此方法不能缓解由于室率不规则、房室收缩不同步所致的临床症状，并且不能消除血栓栓塞的风险，需要长期服用抗凝药，被认为是心房颤动治疗的次选方法。两种方法各有利弊，对一个心房颤动患者采用那种方法治疗更合理，一直是困扰临床医生的问题。

房颤心律控制和室率控制对比的临床试验结果表明，应用抗心律失常药物维持窦性心律并不能改善患者的生存率，也不能减少血栓栓塞事件等并发症。

2001年ACC／AHA／ESC心房颤动治疗指南中推荐：只有在心室率控制和抗凝治疗不能使患者恢复满意的生活质量时，才考虑应用抗心律失常药物。以下几种情况下，不应给予任何抗心律失常药物：①心房颤动第一次发作后；②发作不频繁，血流动力学稳定，持续时间短（仅数小时）；③围手术期发生的心房颤动，既往无心房颤动发作史；④急性心肌梗死或其他急性疾病时发生的心房颤动，既往无心房颤动发作史；⑥因过量饮酒等诱发的“假日心脏综合征”。如心房颤动发作不频繁（＜每月1次），发作时症状不严重但持续时间较长、需要干预者，不主张每天服用抗心律失常药物以维持窦性心律，而建议发作后采用药物复律的方法，如无器质心脏病的患者，可选择普罗帕酮450～600mg，顿服。

有些具有特殊基础心脏病的患者在发作时症状严重，如肥厚梗阻性心脏病患者，在心房颤动发作时即可出现晕厥，二尖瓣狭窄患者心房颤动发作伴快速心室率可诱发肺水肿。这些患者在第一次发作心房颤动后就应选用抗心律失常药物，预防心房颤动再发。对于有抗凝治疗禁忌证的患者，还是主张尽量维持窦性心律，尽管没有直接证据表明这样会显著减少血栓栓塞并发症。对于心房颤动发作时没有症状的患者，虽然不建议应用抗心律失常药物或维持窦性心律，但是还是有必要控制心室率，以预防快速心律失常性心肌病。

2006年，Wyse建议心房颤动病人的治疗应个体化，应根据病人临床情况选择室率控制还是心律控制。如高龄症状轻微的持续性心房颤动患者更适合室率控制，而年轻症状明显的阵发性心房颤动患者应选用心律控制治疗。

2006年，ACC／AHA／ESC心房颤动治疗指南推荐的控制心房颤动患者室率的药物：①紧急使用　非预激综合征患者使用艾司洛尔（证据ⅠC），美托洛尔（ⅠC），普萘洛尔（ⅠC），地尔硫（ⅠB），维拉帕米（ⅠB）；预激综合征患者发作心房颤动：胺碘酮（ⅠC）；心房颤动发作时伴心衰：地高辛（ⅠB）、胺碘酮（ⅠC）。②非紧急使用或长期维持治疗　非预激综合征患者使用美托洛尔（ⅠC），普萘洛尔（ⅠC），地尔硫（ⅠB），维拉帕米（ⅠB）；伴心力衰竭者：地高辛（ⅠC），胺碘酮（ⅠC）。