心房颤动的外科治疗

心房颤动的根治性治疗始于外科领域的探索。从最初以控制心室率为目标的左心房隔离术及走廊术，到后来以实现根治为目标的心房迷宫术。手术方式的变迁反映了不同时期人们对心房颤动发病机制认识的不同，但是不同时期人们都认识到根治房颤的重要性在于：恢复窦性心律，消除血栓栓塞风险，恢复心房的正常机械功能。

一、左心房隔离术

Williams于1980年首先开展。其基本设想是将左心房的异位激动局限在左心房内，而不影响心脏其他部位的电学活动；右心房的收缩及传导功能不受影响，仍然能将窦房结的冲动传向房室结及心室，从而使窦性心律得以维持。该术式起初主要用于治疗起源于左心房的、药物无法控制的快速性心律失常。20世纪80年代，Williams报道术后80%的患者心电图表现为窦性心律。该术式最主要缺陷是左心房仍处于电机械静止状态或继续颤动，血栓栓塞风险并未减少；同时左、右心房失去同步，血流动力学紊乱未得到改善。正因为如此，该术式目前基本废弃。左心房隔离术对心房颤动的机制研究最重要的贡献，是通过隔离病变证实80%的心房颤动与左心房有关或起源于左心房。

二、心房走廊手术

该术式由Guiraudon等1985年首次倡导。与左心房隔离术的设想基本相同，该术式的基本设想是左心房隔离加右心房隔离，保存一走廊状的房间隔组织及少许心房壁与房室结相连，走廊内组织与其余心房组织相隔绝；由于术后左、右心房心房颤动仍然存在或处于电机械静止状态，故血栓栓塞并发症未得到解决，加之右心房也丧失收缩和传导功能，因而对血流动力学的不利影响也更突出。同时该手术技术难度很大，目前也被废弃。但走廊手术进一步证实了多数心房颤动起源于左心房；增加干预右心房只使少数额外病人恢复为窦性心律，这少部分病人心房颤动可能真正起源于右心房或与右心房有关。

三、外科迷宫术

20世纪80年代末，Cox等在多发性折返学说的影响下，通过心外膜标测发现心房颤动一旦发作，心房的电学活动就变得非常复杂而富于变化，折返环不固定，他认为彻底根治心房颤动则需要打断实验及临床中发现的所有折返传导通路。迷宫手术设计即基于这一原理：这种设计方式就像迷宫（maze）一样，常被称为“外科迷宫术”。术后，双侧心房的传导及收缩功能得到保留。

随着手术经验的积累，对术式进行了不断的改变，由复杂的原始迷宫术式发展成相对简单、安全的迷宫Ⅲ型术式。迷宫Ⅲ型手术的成功率一般为70%～90%，为目前治疗心房颤动成功率最高的非药物手段。

迷宫术式复杂、手术时间较长，并发症相对较多，早期并发症主要是心房扑动、出血和钠水潴留，窦房结功能障碍发生率为6%～25%，这些都限制了它的广泛开展。除少数研究中心外，多数研究中心仅在行器质性心脏病的纠正手术时开展。不过迷宫手术开创了心房颤动根治性治疗的先河，而且通过其临床应用证实了心房的一些特定部位与心房颤动的发生及维持密切相关。

四、改良迷宫手术

经典迷宫术式的复杂性限制了它的广泛应用，为了简化手术，人们对原来的术式进行了改良。改良主要体现在两个方面：①减少手术切口；②用其他能源消融心房壁代替物理切开。尤其在Haissaguerre等证实肺静脉在房颤发病中的作用后，以左心房为基础的迷宫手术渐受重视。

尽管近年来外科领域的房颤治疗取得了长足发展，手术方式也有了明显简化。但在多数医学中心，外科方法治疗房颤仍然难以成为一种独立术式，作为其他心脏手术的伴行术式仍然会在很长时间内被采用。