肺栓塞的诊断

1846年，Virchow首次提出肺栓塞时，仅描述肺动脉主干或大分支阻塞病例的临床表现为突然昏厥。1899年，Osler等在详细描述肺栓塞的病理时提及，当慢性心脏病患者出现咯血时应考虑肺栓塞的可能。1906年，Steell详细描述了肺栓塞的临床症状，表现有咯血、胸痛、胸膜摩擦音和少量胸腔积液，强调大面积肺栓塞患者常出现突发严重的呼吸困难和胸部压迫感。1908年，MacKenzie注意到大面积肺栓塞者表现为严重的呼吸困难伴逐渐的意识丧失。1935年，McGinn和White等发现9例大面积肺栓塞患者均出现休克、晕厥、颈静脉怒张。1969年，Dalen等特别强调大面积肺栓塞患者常出现急性无法解释的呼吸困难（acute unexplained dyspnea）。随后的研究发现PTE的临床症状多种多样，但均缺乏特异性。1964年Uhland等通过尸解发现肺栓塞者临床诊断不足25%。

一、心电图

1935年，McGinn和White等首次报道了5例大面积肺栓塞患者的心电图表现：Ⅰ导联有深的S波，Ⅲ导联有Q波和T波倒置，即后来被称为SⅠQⅢTⅢ征。但大多数病例表现有非特异性的心电图异常，较多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST段异常。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。

二、胸部X线

1924年，Kohlman描述PTE患者的胸部X线可见三角形或类圆形阴影。1991年，Stein总结了对肺栓塞X线表现的相关研究，认为肺栓塞胸部X线多有异常表现，但缺乏特异性。2001年中华医学会呼吸病学分会在肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中，总结肺栓塞胸部X线平片的表现如下：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和排除其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。

三、血气分析

1960年，Robin首次报道了大面积肺栓塞患者的动脉血气浓度为34%～59%，1964年，Sasahara报道5例肺栓塞患者中4例动脉氧分压paO2（不吸氧时）＜80mmHg，1例＞80mmHg。1971年，Dexter实验室首次报道了大系列急性肺栓塞患者的血气分析结果，1995年，PIOPED对280例肺栓塞患者进行的血气分析发现，25%原无心肺疾病和15%原有心肺疾病的肺栓塞患者paO2（不吸氧时）＞80mmHg，11%的患者肺泡－动脉血氧分压差［P（A－a）O2］正常。总之，肺栓塞患者常表现为低氧血症、低碳酸血症、P（A－a）O2增大，部分患者的结果可以正常。

四、肺动脉造影

肺动脉造影（PAA）技术的发展极大地促进了对PTE的认识。1931年，Moniz报道了首例PAA。1939年，Robb和Steinberg用大孔针注射碘造影剂，在不同时刻拍胸部X线片，得到了右心、肺循环、左心的清晰影像。1941年，Jesser和de Takats应用Robb－Steinberg技术完成了犬的肺动脉造影，通过静脉注射含有硫酸钡的混合物造成肺动脉栓塞，发现肺动脉阻塞和“动脉壁缺损”，并发现实验性肺栓塞导致右心突然扩张。1952年，Lochhead等诱导狗静脉内自体血凝块形成，释放后导致PTE，并行PAA检查，发现血流可以在血栓栓塞处出现“充盈缺损”改变。1956年，Aitchison等首次在临床上应用PAA诊断PTE，作者对胸片显示右上肺有Westermark征的1例患者，直接在右肺动脉主干注射造影剂，发现右上肺叶无造影剂灌注。1963年，Wilhelm等应用Robb－Steinberg技术通过静脉注射造影剂对50例疑诊为肺栓塞的患者进行了研究，观察肺动脉栓塞的特征性表现：截断征和充盈缺损。随后Wilhelmsen（1963年）和Sasahara（1964）将造影剂注入主肺动脉或右室流出道进行了选择性肺动脉造影。20世纪60年代末选择性PAA被作为PTE诊断的金标准。

PAA的敏感性约为98%，特异性为95%～98%。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0．1%和1．5%，应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊PTE，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。

五、核素肺通气／灌注扫描

1961年，Taplia等应用113mIn标记的聚合人血清清蛋白研究肝脏吞噬细胞功能时发现，大部分MAA颗粒沉积在肺组织内，1964年，Wagner等首次应用I－MAA进行肺灌注显像成功的显示了血管阻塞的部位，1966年，Fred等对其敏感性进行了评价，27例肺动脉造影确诊的PTE患者中26例肺扫描显示异常。1968年，Wager等利用放射性氙进行肺通气显像，增加了核素肺显像诊断PTE的特异性。1971年，完成的肺栓塞诊断的前瞻性研究（PIOPEI），具有里程碑式的重要意义，其研究结果提示，典型征象呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气／灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。扫描结果分为3类：①高度可能　其征象为至少1个或更多叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常其征象介于高度可能与正常之间。高度可能的显像结果对PTE诊断的特异性达88%；正常的显像结果则可基本排除PTE；而多数临床疑诊病例的显像结果呈中度可能和低度可能，此时对PTE诊断的特异性仅分别为30%和14%，难于作出明确诊断。

六、超声心动图

1977年，Covarrubias等首次报道应用超声心动图评价PTE。1978年，Steckley等以选择性PAA作为金标准评价超声心动图对PTE的诊断价值。1986年，Kasper等报道超声心动图发现肺动脉内的血栓征象具有高度特异性。1987年，Come等报道连续超声心动图检查可以评价PTE治疗前后的血流动力学反应，并指出可用室壁运动幅度降低对PTE的诊断有高度提示意义。1992年，Wittlich等报道经食管超声检测大面积肺动脉栓塞。2001年，中华医学会呼吸病学分会在肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中，综述国内外文献认为，超声心动图在提示诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。

七、螺旋CT和电子束CT

20世纪后期影像学技术的发展，尤其是螺旋CT和技术的进步，对PTE－DVT的诊断产生了重大推动作用。1978年，Sinner等利用CT早期发现PI的征象，激发了放射科医生对CT作为无创性技术诊断PTE的兴趣。EBCT和螺旋容积CT（spiral volumetric CT，SVCT）快速扫描技术的发展，使以CT诊断PTE成为可能。1992年，Remy－Jardin等首次报道了以SVCT与肺动脉造影比较诊断PTE的结果，敏感性达100%，特异性为96%。

八、磁共振成像

磁共振成像（MRI）在显示心脏、大血管、纵隔和肺门结构方面更有优势。1987年，Pope等利用MRI诊断PTE，并对操作参数进行了评价。1997年，Meaney等利用磁共振肺动脉造影（MRPA）来诊断PTE，通过单次呼吸可以获得三维图像。MRI可能具有潜在的识别新旧血栓的能力，在诊断急性和慢性PTE方面有一定优势，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。与CT比较，MRI的优点是不需要含碘造影剂，可避免肾毒性，没有射线辐射；缺点是影像质量与CT相比还有待改进，对亚段栓子的分辨率明显降低，病情重的患者难于配合，花费较高等，这些不足限制了MRI的临床应用。

九、血浆D－二聚体

血浆D－二聚体（D－dimer）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物，在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。1971年，Wilson等发现肺栓塞患者血浆纤维素降解产物（fibrin split products，FSPs）增高，1973年，Dexter实验室进一步证实了这一发现，由于对纤维蛋白原及降解产物也敏感，所以，这种方法对纤维蛋白降解产物特异性不高。1983年，Rylatt等首次建立酶联免疫吸附法（ELISA）对D－二聚体进行定量检测，1986年，Elms等创建乳胶颗粒凝集法（Latex法）检测对血中D－二聚体进行定性检测。D－二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D－二聚体升高。在临床应用中，D－二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性PTE。而且动态观察D－二聚体的含量变化，有助于病情的判断和疗效的观察。ELISA是较为可靠的检测方法。