急性肺血栓栓塞的溶栓治疗

一、历史回顾

PTE的溶栓治疗始于20世纪60年代中期，当时都是一些散在的报道，缺乏严格的对照研究。1967年，美国国立心肺血液研究所（NHLI）资助尿激酶肺栓塞实验（urokinase pulmonary embolism trial，UPET），进行溶栓与抗凝治疗PTE效果比较的多中心临床随机对照试验，1968年10月该项研究正式启动，1970年8月完成第一阶段研究，并于当年报道了第一个溶栓治疗与抗凝治疗PTE疗效比较的随机对照试验（RCT）结果，没有发现溶栓治疗病死率低于抗凝治疗，但溶栓治疗降低肺动脉压和肺血管阻力以及肺灌注显像改善的速度均快于抗凝治疗。UPET第二阶段的研究，比较了尿激酶12h给药方案、尿激酶24h给药方案和链激酶24h给药方案治疗PTE的疗效，3组间的病死率无差异，疗效近似UPET第一阶段的研究结果。

1977和1978年，美国食品药物管理局（FDA）分别批准了链激酶和尿激酶用于治疗PTE，但20世纪70年代和80年代只有少量比较溶栓治疗与抗凝治疗PTE疗效的RCT，这些研究都采用12～72h投药方案，治疗对象既有血流动力学稳定的患者，也有血流动力学不稳定的患者，研究结果都与UPET相似。

1985年，Bounameaux等首次报道重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）治疗1例大面积PTE获得成功。但直至1990年，才有rt－PA与肝素治疗PTE疗效比较的RCT报道。1990年，FDA批准rt－PA用于治疗PTE。

2002年报道的rt－PA　100mg联合肝素与单用肝素治疗大面积PTE疗效比较，是目前为止，样本量最大的比较溶栓与抗凝治疗PTE的RCT。

二、溶栓治疗方案

1．美国FDA批准的PTE溶栓治疗方案

链激酶（SK）（1977年批准）负荷量30min内250kU，继以100kU／h，持续24h。尿激酶（UK）（1978年批准）负荷量4　400U／kg。10min静脉注射，继以4　400U／（kg·h），持续12～24h。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）（1990年批准）50mg／h。

2．2000年第六次美国胸科医师学院（ACCP）抗血栓共识会推荐方案

SK负荷量30min内250kU，继以100kU／h，持续24h。UK负荷量4　400U／kg。10min静脉注射，继以2　200U／（kg·h），连用12h。rt－PA　50mg／h。

3．中华医学会呼吸病学分会推荐我国的PTE溶栓方案

UK负荷量4　400U／kg，静脉注射10min，随后以2200U／（kg·h）持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案：20kU／kg持续静脉滴注2h。SK负荷量250kU，静脉注射30min，随后以100kU／h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。rt－PA：50～100mg持续静脉滴注2h。

使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。rt－PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。

溶栓治疗结束后，应每2～4h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。